Mer kontroll er ikke svaret

EN SØNDAGSKVELD, etter en episode av mr. Robot, gir jeg etter for en uvane og henter nettbrettet. VG har avdekket ulovlig tvangsbruk i psykisk helsevern. Høie følger opp, og siteres i VG 20.11.16 på at ulovlig tvangsbruk i psykisk helsevern er et lederansvar, og at årsakene til lovbruddene ligger i kulturen der. Han sier sektoren har levd sitt eget liv over tid; problemet er at ansvaret er overlatt til den enkelte behandler, og dette er gjennomgående i psykisk helsevern. Neste episode av mr. Robot gikk fløyten. Jeg begynner istedenfor med noe jeg er god til – grubling. Både over avsløringene, debatten, og på mine egne reaksjoner. Høie sier i VG 23.11.16 om tvangsbruk: «… det er lettest å jobbe som vanlig. Fordi det går fortest. Fordi det er krevende å gjøre endringer. Fordi det å endre ting er å innrømme at vi ikke har gjort det bra nok.» Han siteres på at dette handler om bevissthet og holdninger.

Både min kone og jeg er psykologer. Min kone tar ofte avgjørelser som innebærer former for tvang. Hun har ansvar for at virkemidlet ikke brukes lettvint, og stiller et viktig spørsmål: Vil debatten hjelpe henne i arbeidet? Hun er usikker på det. Hun mener hun uansett må tåle å bli sett i kortene. Det tenker jeg også. Helseministeren vil beordre bedre dialog, særlig med pasienter som har opplevd tvang, ha tydeligere ledelse og øke graden av kontroll. Gode intensjoner. Likevel kjenner jeg på et ubehag.

Makt(mis)bruk?

Jeg misliker tvang. Eller riktigere, jeg misliker tanken på tvang. Det er en ubehagelig tanke at noen skal ha makt til å beslutte hva som er bra for en person, når personen selv er uenig. Tvang fratar mennesker makt over seg selv, når en mest av alt trenger hjelp, forståelse og medmenneskelighet. Bak tallene om tvang ligger det historier om mennesker utsatt for hendelser som kan ha vært både skremmende, fornedrende og smertefulle. All tvang har potensial til å være traumatisk i sin natur. Når tvangen er ulovlig, er det viktig at det blir avdekket og gjort noe med.

En tanke bak lovlig tvang er at det skal være omsorg når det ikke er mulig på annen måte. Slik tvang støtter jeg rasjonelt sett, selv om omkostningene skaper mange forbehold. Derfor er det høye krav til vurderingene, og betryggende når jusen utøver kontroll ved å gi holdepunkter for dem. I et samfunn trenger alle en følelse av trygghet, basert på tillit. Alle har krav på god oppfølging, og at fagfolkene vet hvordan de skal få det til. Måten det legges til rette for gode vurderinger på, er derfor et prinsipielt anliggende for psykisk helsevern som helhet. Debatten omhandler derfor langt mer enn tvang.

Makt og ansvar

Et alternativ til politikeres dårlige holdninger-hypotese kan være nyttig. Tenk om overtrampene begås av fagfolk som tar på alvor å ta ansvar for tilstrekkelig beslutningsgrunnlag, og som hjelper folk så godt de kan ut fra rammene og midlene samfunnet har tildelt dem. Poenget med en alternativ hypotese er ikke nødvendigvis at den er riktig eller feil, men at den får oss til å tenke mer. Tvang er maktutøvelse, og økt kontroll kan redusere makt. Jeg forstår at min kone og jeg selv har makt i egenskap av våre ansettelsesforhold og utdanninger. Men det føles ikke som makt. Det føles som usikkerhet og ansvar.

Kontroll

Som den grublende personen jeg er, lurer jeg på om ubehaget handler om at jeg føler meg truffet. Blir jeg så opptatt av å skulle forsvare psykisk helsevern, og indirekte meg selv, min kone og mine kolleger, at jeg mister gangsynet? Er det dette politikere mener med ukultur i psykisk helsevern?

Kontroll kan snevert ses på som å sørge for at loven følges. Kontroll i form av dokumentasjonsplikt er viktig ut fra hensynet til pasientrettigheter og etterrettelighet. Lovfesting av brukermedvirkning er et annet eksempel på at kontroll er viktig. Så dersom politikk handler om å sørge for at loven følges, har vel politikerne tatt sitt ansvar i denne saken? Jeg mener politikerne i tillegg har ansvar for at debatter blir mest mulig fruktbare. Når en snakker om holdninger, sier en noe om tanker, følelser og ønsker. Holdninger og handlinger – det en gjør – kan ofte ses i sammenheng, men det er ikke det samme. I denne debatten tror jeg dette skillet er viktig.

Når det fra politikerhold sies at lederne ikke har kontrollert fagfolkene nok, blir jeg nærmest barnslig: «Seriøst?», som barna mine ville ha sagt. Er det virkelig slik at vi i psykisk helsevern kontrolleres mindre enn andre i offentlige helsetjenester? Jeg greier ikke la være å tenke at resonnementet innebærer mistillit. Mangel på kontroll, og en konklusjon om ukultur og dårlige holdninger, har vært fremstilt som en nærmest logisk «diagnose» i media. Mer kontroll skal hindre at ansvaret innenfor psykisk helsevern er overlatt til den enkelte behandler. Og dette skal igjen, antar jeg tanken er, øke kvaliteten i psykisk helsevern. Engasjementet som driver mange fagfolk, er å bryte ned stigmaet i psykisk helsevern, og å øke ens bevissthet og kompetanse gjennom dialog, erfaring og skolering. Om dette snus på hodet, slik at det virker som om det er fagfolkene som opprettholder stigmaet, mener jeg debatten blir polarisert unødig. Retorikk i innlegg den siste tiden om at kontrollorganer skal «vokte psykiatrien», og et ønske om konsekvenser for «lovbryterne», tenker jeg er signaler om dette.

Et omdømmeproblem

Jeg blir tidvis mistenksom til politikere. Politikk har et element av PR og omdømme i seg, noe som påvirker debatter. Er premissene dårlige eller for ulike for de involverte, kan debatten bli dårlig, og tiltakene likeså. Kanskje ubehaget mitt i tvangsdebatten kommer av en mistanke om at politikerne kjemper for å få flest mulig på laget mot «lovbryterne». Og at alle som ikke kjenner seg igjen som lovbryter, holder klokelig kjeft eller støtter opp om «diagnosen».

Psykisk helsevern har allerede et omdømmeproblem gjennom sin historie. Politikere har et omdømmeproblem de også, og genuine intensjoner kan feilaktig trekkes i tvil. Mine paranoide og raske slutninger om at politikere bruker «psykiatriens» negative omdømme til sin politiske fordel, er kanskje feil. Pasienter i psykisk helsevern har fremdeles behov for økt grad av makt og selvråderett, samt reduksjon av stigma. Dette er en av grunnsteinene for min yrkesutøvelse. Høie vektla dialog som en av løsningene fremover. En viktig tanke, tenker jeg. Men det avhenger av dialogen.

Hvilken dialog?

Gode intensjoner om å redusere tvangsbruk og stadig å øke kvaliteten i psykisk helsevern er ikke nok, verken for politikere eller fagfolk. Skal jeg driste meg til å ta et juridisk perspektiv, stilles det krav til anvendelsen om loven skal virke etter sin intensjon. Lov må forankres i virkeligheten, og dynamikken mellom det normative og det deskriptive må opprettholdes. Og da må ikke politikerne, intensjonelt eller ikke, kneble muligheter for innspill. Dialoger skapes ved å legge til rette for at de riktige menneskene møtes. Når raske slutninger om andres motiver og holdninger får legge premissene for dialogene, vil det fort kunne hemme dem.

Som psykolog erfarer jeg til stadighet at usikkerhet om riktige tiltak ikke trenger å bety handlingslammelse, men tvert imot er grunnlaget for åpenhet om alternativer og korrigeringer. Et ønske om å redusere eller ta bort tvangsbruk, både lovlig og ulovlig, avhenger av at dialogene får nok rom til å «leve sitt eget liv», nettopp fordi kvalitetsutvikling skjer i dialog. Og da må gjensidig tillit bygges opp, ikke ned.