Tidsskrift for Norsk psykologforening
Spørsmålet om en terapiforms legitimitet må søkes besvart i en videre kontekst enn tradisjonelle effektstudier. Terapien må blant annet kunne sette pasientens psykiske smerte i sammenheng med sentrale temaer i pasientens livshistorie.
I Tidsskriftets februarnummer har Asle Hoffart (Hoffart, 2005) et engasjert innlegg mot de synspunkter vi tidligere har fremført om intersubjektivitetens overordnede rolle i psykoterapi, og om farene ved å definere psykoterapi ensidig gjennom prosedyrer og teknikker (Binder, Holgersen & Nielsen, 2004a, 2004b). Det undrer oss at Hoffart på dette sene tidspunkt i debatten tar så kraftig til motmæle etter at vi for lengst har presisert at også vi anser det tekniske momentet som en legitim og nødvendig del av psykoterapeutisk praksis. Vi har likeledes presisert at vi anerkjenner Hoffarts foretrukne terapiform, kognitiv terapi, som et verdifullt bidrag til psykoterapifeltet. Ett trekk ved den kognitive terapitradisjonen anser vi likevel som uheldig, nemlig den i visse kretser fremherskende forestillingen om den kognitive terapiens overlegne legitimitet i forhold til alle andre terapiformer. Vi har snarere tro på at kognitive, psykodynamiske, humanistiske og systemiske terapiformer har hver sin legitime plass, at de på ulike vis øker vår sensitivitet for visse aspekter ved menneskelivet, og at det finnes gode argumenter for at de har effekt. En slik pluralisme gir også rom for en viss grad av terapiintegrasjon, dvs. at man med forankring i ett rimelig konsekvent teorispråk, og etter kritisk overlegning, kan dra nytte av tekniske elementer fra terapiformer med annet teoretisk opphav.
Hoffarts lesning og gjengivelse av våre tidligere debattinnlegg forbauser oss. For eksempel tillegger han oss den oppfatning at vi anser klinisk meningsfullhet som et tilstrekkelig kriterium for å vurdere en terapimodells berettigelse og gyldighet. I tillegg formidler han et inntrykk av at vi anser kravet om at terapimodeller skal legitimere seg gjennom empirisk prøving som «uviktig». Påstanden om at klinisk meningsfullhet for oss skulle være et tilstrekkelig kriterium, blir desto mer underlig når utgangspunktet for hele debatten er en artikkel vi kalte «Relasjonsorientert psykodynamisk praksis er støttet av evidens» (Binder, Holgersen & Nielsen, 2001). Ett av våre hovedanliggender med artikkelen var å vise verdien av samvirket og dialektikken mellom teoriutvikling, praksis og empirisk forsk-ning innenfor psykodynamisk og psykoanalytisk terapi. For eksempel sier vi at «…forskning kan bidra som del av en teoretisk og etisk informert debatt om legitimitet» (s. 528). Vi hevder endatil at vårt fokus på relasjonsvariabler også må ta høyde for at «atferdsterapi – og varianter av kognitiv terapi – synes å lykkes bedre overfor pasientgrupper med avgrensede og spesifikke symptomer» (s. 532). Følgelig blir påstanden om at vi ser kravet om legitimering gjennom empirisk prøving som uviktig ikke bare upresis, men direkte feilaktig. Så selv om Hoffart og vi fortsatt er uenige på sentrale punkter, er kløften heldigvis ikke så stor som han fremstiller den. Noe annet er at spørsmålet om legitimitet etter vår oppfatning må søkes besvart i en videre kontekst enn tradisjonelle effektstudier. Vi er likeledes kritiske til oppfatningen om randomiserte kliniske forsøk som terapimerkevarenes eneste og endelige kamparena. En gitt terapiforms legitimitet må kritisk drøftes i forhold til følgende kriterier:
Mens kognitiv terapi har et konkret språk for å beskrive årsaker til avgrensede symptomer, og prosedyrer for å avhjelpe disse, har de nåtidige psykodynamiske retningene et konkret språk for relasjonelle og følelsesmessige fenomener
Forskjellen mellom kognitiv terapi og relasjonsorienterte psykodynamiske te-rapiformer er etter vårt syn ikke først og fremst at kognitiv terapi har en teori som er «konkret» mens den psykodynamiske er «abstrakt», slik Hoffart hevder. Begge terapiformer rommer både mer overordnede (abstrakte) antagelser om psyken og om menneskelivet, og konkrete antagelser om det enkelte tilfelle. Mens kognitiv terapi har et konkret språk for å beskrive og studere årsaker til avgrensede symptomer, og prosedyrer for å avhjelpe disse, har de nåtidige psykodynamiske retningene et konkret språk for relasjonelle og følelsesmessige fenomener, som overføring, motoverføring, empatiske bånd (og brudd/reparasjon av slike bånd), affektinntoning, endrende møter («moments of meeting»), behandlingsallianse, motstand, «enactments» og avverger mot psykisk smerte. I Jeffrey Youngs (Young, Weishaar & Klosko, 2003) skjemafokuserte terapi vil også denne type av fenomener bli tematisert, og de livstemaer vi i vårt forrige innlegg beskrev som mulig psykodynamisk kontekst rundt et panikkangstsymptom, kunne også blitt beskrevet som «tidlige maladaptive skjemaer». Med Youngs begreper kunne vi for eksempel drøftet kasus i lys av hva han kaller et «emosjonelt deprivasjonsskjema» preget av «deprivasjon av beskyttelse», og en «sårbart barn skjema-modus» som blir aktivert i forhold til terapeuten. Psykodynamisk terapi er imidlertid forskjellig fra tradisjonell kognitiv atferdsterapi ved å ha en målsetting som mer er beskrevet i relasjons- eller personlighetstermer enn i endring av spesifikke dysfunksjonelle tankemønstre og avgrensede symptomer. Målene vil snarere kunne handle om økt affektbevissthet, evne til å gjenkjenne og uttrykke følelser og behov, å kunne oppleve mer sammenheng og vitalitet med hensyn til hvem en er, å bryte selvbegrensende onde sirkler, å kunne erfare dypere kontakt med andre, eller økt selvinnsikt. Slike målsettinger har vært vanskeligere å meningsfullt operasjonalisere i tråd med kriterium 5, men vi anser det ikke som umulig. Nyere effektstudier, slik som Bateman og Fonagy (2004) og Svartberg, Stiles og Seltzer (2004), og metaanalyser, slik som Leichsenring, Rabung og Leibing (2004), gir verdifulle bidrag også på dette feltet.
Fra et ståsted innenfor tradisjonell kognitiv atferdsterapi vil det, som Hoffart selv hevder, måtte være slik at modeller må være så enkle som mulig, slik at behandlingen skal bli mest mulig kortvarig. For mange, men langt fra alle, pasienter med avgrensede symptomlidelser vil dette kunne virke tiltalende. Det samme gjelder sannsynligvis for mange terapeuter. Der målet er å raskt eliminere et enkelt og avgrenset symptom, kan det å forholde seg til en forklaringsmodell med få og relativt entydige variabler være hensiktsmessig. Når det for eksempel gjelder et akutt og smertefullt symptom som panikkangst, vil ofte en mer symptomfokusert fase innledningsvis i behandlingen falle naturlig også for mange av våre dagers psykodynamiske terapeuter. Dette illustreres ved at toneangivende manualer og lærebøker i psykoanalytisk terapi anbefaler å trekke inn symptomfokuserte teknikker i behandlingen i slike tilfeller (se for eksempel Milrod, Busch, Cooper & Shapiro, 1996; McWilliams, 2004). Vi fremhevet for øvrig i vårt forrige innlegg at vi fant Hoffarts tekniske anbefalinger for arbeid med panikkangst både «hensiktsmessige og betimelige» (Binder et al., 2004b, s. 483).
Moderne psykodynamiske terapiformer retter seg i hovedsak mot personlighetsmessige og relasjonelle problemer, og i mindre grad mot symptomlidelser, som panikkangst. Vi valgte likevel å gå videre på Hoffarts eksempel med nettopp panikkangst fordi han benyttet eksemplet som utgangspunkt for å angripe en på alle måter anakronistisk og i dag lite representativ psykoanalytisk forståelsesmåte (med andre ord en klassisk stråmannsargumentasjon). Samtidig valgte vi å bli stående på Hoffarts og den kognitive terapiens banehalvdel, dvs. med fokus på spesifikke symptomlidelser og behandlingen av disse. Hensikten var å vise at det, ut fra en relasjonell psykodynamisk basis, i slike tilfeller ikke er noe i veien for å integrere tekniske håndgrep med kognitivt/atferdsterapeutisk tilsnitt, slik for eksempel Wachtel (1997) og Frank (1999) anbefaler. Men bruk av slike hjelpeteknikker vil i vår måte å arbeide på hele tiden fordre en merforståelse som setter pasientens symptomer inn i en psykodynamisk sammenheng hvor fenomenene overføring og motoverføring står i sentrum, slik vi skisserte i vårt forrige innlegg. Derigjennom vil pasienter i den form for terapi som vi argumenterer for, kunne oppleve nødvendig – og dialogisk validert – narrativ koherens og meningsfylde i tråd med kriteriene 1 og 2 ovenfor.
Hoffart hevder at ingen psykodynamisk terapimodell kan forklare at når pasienter med panikklidelse oppgir sin trygghetsatferd i en angstskapende situasjon, så reduseres angsten og troen på katastrofetankene. Det er vi uenig i. Psykodynamisk sett vil slike og andre former for unngåelsesatferd bli beskrevet som «avverger» og «forsvar», og i likhet med hva Hoffart beskriver, bidrar avvergene til å opprettholde nevrosen, heller enn til å løse den. Videre blir Hoffarts påstand om at vi kun forholder oss til kontekstuelle forhold, og ikke til den indre dynamikken, nokså meningsløs når vi i det samme sitatet som han benytter for å underbygge sin påstand nettopp fremhever «den enkeltes … karakteristiske måte å fortolke og forhold seg til sine ønsker, følelser og behov på» (Binder et al., 2004b). Om Hoffart hadde vist større vilje til dialog, kunne dette sees som høyst kompatibelt med å fokusere på den «…indre dynamikken mellom aspekter ved selve panikkopplevelsen slik som kroppsfornemmelser, tanker, følelser og atferd» (Hoffart, 2005, s. 137). Den fokusering Hoffart synes å utvise i forhold til å «vinne» og ha den «beste» modellen, inviterer etter vårt syn i liten grad til en dialogisk utveksling om hvordan ulike teoretiske perspektiver kan utfylle hverandre.
Hoffart kommer også med andre påstander om vårt innlegg som vi finner upresise eller feilaktige. Vi tror imidlertid at en detaljert imøtegåelse har liten allmenn interesse og velger derfor å kommentere påstandene kort.
Et ensidig fokus på tekniske prosedyrer er nettopp hva «managed care»-systemet i USA og ikke-faglige tredjeparters kontrollsystemer her hjemme – under utviklingen av New Public Management (NPM) og bedriftsøkonomiske styringsformer – synes å medføre. Om vi vender Hoffarts argumentasjon motsatt vei, kan vi trekke frem flere helt sentrale poenger i våre innlegg som han selv unnlater å forholde seg til:
At Hoffart ikke kjenner seg hjemme i den forståelsen av menneskelivet som psykodynamiske og psykoanalytiske teorier beskriver, har vi ingen problemer med å respektere. Og han er naturligvis også i sin fulle rett til å være mer interessert i å bidra til utviklingen av spesifikke prosedyrer og teknikker for behandling av avgrensede symptombilder. Men for mange av oss andre, både terapeuter og pasienter, er en videre, kontekstuell referanseramme enn Hoffarts det som best beskriver psykiske vansker som rommer mer enn frittstående enkeltsymptomer. Vi registrerer samtidig at det også innenfor kognitiv terapi finnes personer og grupperinger som er nysgjerrige, søkende og integrative i forhold til psykodynamisk tenkning, og som utvider den kognitive modellen til også å omfatte mer komplekse emosjonelle og relasjonelle fenomener (Young og Safran). Dette finner vi meget positivt, og vi tror at arbeidet med terapiintegrasjon best skjer der det er en gjensidig respekt for forskjeller og ikke en snever oppfatning av at kun en terapiform kan være «best».
Institutt for klinisk psykologi
Universitetet i Bergen
Tlf 55 58 90 90
E-post per.binder@psykp.uib.no
KONTAKT: asle.hoffart@modum-bad.no
KONTAKT: karina.utvag@gmail.com
Kommenter denne artikkelen