Å være til stede – «Mindfulness» og psykoterapi

Christopher K. Germer, Ronald D. Siegel, and Paul R. Fulton (Editors) Mindfulness and Psychotherapy Guilford Press, 2005. ISBN 1-59385-139-1

Det er lett å tenke på psykologien og psykoterapien som produkter av de siste 150 års historie. Lærebøker konsentrerer seg ofte om psykologiens utvikling etter at den ble konsolidert som «moderne» empirisk og terapeutisk praksis på siste del av 1800-tallet. Som «forløpere» til psykologien beskrives ofte ulike former for spekulativ filosofi og naturvitenskap, med røtter i den greske antikkens store systemtenkere. På den måten skapes et bilde av proto-psykologien som en livsfjern virksomhet uten praktiske konsekvenser. Dette er ikke hele historien. En annen og mer fullstendig psykologihistorie ville lagt vekt på at teknikker og prinsipper for å fremme indre fred og harmoni har en like lang forhistorie som forsøkene på å skape forklaringsmodeller for psyken. Allerede for flere tusen år siden ble det innenfor åndelige tradisjoner i Asia utarbeidet konkrete retningslinjer for hvordan individer skulle kunne hjelpes til innsikt og indre fred – og ikke minst for hvordan de skulle kunne hjelpe seg selv.

I løpet av det 20. århundre har disse åndelige tradisjonene i økende grad fått fotfeste i vesten. Det har også vært gjort en rekke forsøk på å skape virksomme synteser mellom ulike meditasjonspraksiser og vestlige terapisystemer. Denne synteseskapende virksomheten har i dag blitt teoretisk sofistikert, og er også i økende grad gjenstand for empirisk utforskning. Dette har ført til spennende resultater både innen den biomedisinske, den kognitiv-atferdsterapeutiske og den psykodynamiske tradisjonen. Boken «Mindfulness and psychotherapy» er et forsøk på å gi en innføring i dette stadig voksende grenselandet mellom østlig og vestlig teori og praksis.

Begrepet «mindfulness» er sentralt i dette integrasjonsarbeidet. Det er ikke så enkelt å finne en god oversettelse, men av de forslag jeg har kommet over, liker jeg best betegnelsen «oppmerksomt nærvær». Dette fenomenet lar seg bare delvis lar seg beskrive skriftlig og teoretisk. Den beste måten å gjøre seg kjent med fenomenet på er gjennom praksis. De som ønsker en mer direkte erfaring, kan gjennomføre den følgende lille øvelsen. I så fall er det et poeng å ta seg litt god tid med å lese avsnittet, og til å følge instruksjonen. De som ikke er så interessert i den praktiske erfaringen, kan hoppe til neste avsnitt.

En øvelse

Stopp opp et øyeblikk. Hvor er du akkurat nå? Se på omgivelsene dine før du leser videre. Ta deg tid til å legge merke til tingene og menneskene rundt deg. Kjenn så etter på kroppen din. Hvor er den er i berøring med underlaget? Hvilke andre signaler kan du merke fra kroppen akkurat nå? Kan du kjenne din egen pust? Forsøk det: å kjenne din egen pust. Flytt oppmerksomheten din mot det stedet hvor du best kan følge med på rytmen i pusten din. For noen er det neseborene, for andre er det magen. Legg merke til hvordan du puster inn, og hvordan du puster ut, og hvordan du kanskje har noen små pauser mellom både innpust og utpust. Prøv nå å observere dine egne åndedrett en liten stund. Etter dette avsnittet kan du ta en pause fra teksten, og følge med på pusten. Det gjør ikke noe om du blir distrahert, av tanker eller ytre hendelser eller signaler fra kroppen. Slik er menneskesinnet: alltid distraksjoner. Når du blir distrahert, skal du bare legge merke til det som distraherer deg, uten å la det fange oppmerksomheten din. Så flytter du oppmerksomheten din vennlig, men bestemt tilbake til pusten. Du kan godt lukke øynene, hvis du synes det er til hjelp. Når du har prøvd denne øvelsen en stund, kan du lese videre.

Akseptering

Oppmerksomt nærvær handler om å legge til rette for en bestemt holdning til ens egen erfaring. Denne holdningen er kjennetegnet av aksepterende oppmerksomhet mot erfaringen her og nå. Begrepet har i alle fall to hovedkomponenter. På den ene siden dreier det seg om en viljestyrt regulering av oppmerksomheten: En bestemmer seg for å forankre oppmerksomheten i noe, som oftest i pusten. På den andre siden forventes det ikke at denne forankringen skal være rigid: Sinnet vandrer, og den rette holdning i slike øvelser er å legge merke til hvor oppmerksomheten vandrer hen, på en nysgjerrig, men aksepterende måte. Den klassiske måten å fremme oppmerksomt nærvær på er gjennom sittende meditasjon. Her forplikter den mediterende seg til i et gitt tidsrom å bare sitte og puste, og samtidig være et vitne til sin egen erfaringsstrøm.

Idealet er at den mediterende skal registrere egne tanker, følelser og fornemmelser på en åpen og ikke-dømmende måte. Det legges vekt på å bare legge merke til i hvilken retning sinnet vandrer, og på å akseptere enhver gjenstand for oppmerksomheten uten å evaluere eller å bearbeide videre. Denne måten å nærme seg sin egen erfaring på kan tjene som en motvekt til ensidig mål- og prosjektorientering. Både den buddhistiske tradisjonen og dens talspersoner i samtiden har som utgangspunkt at mennesker ofte kjenner seg «drevet» og fragmenterte, og tilbyr en metode som kan fremme en økt opplevelse av aksept, harmoni og helhet. Målet er ikke bare å oppnå en slik tilstand under den formelle meditasjonsøvelsen. Det handler like mye om å utvikle en årvåken tilstedeværelse i ens daglige gjøremål og i møte med andre mennesker. Vi har med en omfattende holdningsendring å gjøre, snarere enn bare en «teknikk» med bestemte gunstige effekter.

Relevans for psykologisk behandling

Har slike øvelser relevans for psykologisk behandling i dag? Redaktørene og kapittelforfatterne i boken «Mindfulness and Psychotherapy» svarer et klart ja. De mener at slike øvelser fremmer en bevissthetskvalitet som er gunstig både for klienter og behandlere. Oppmerksomt nærvær fremmer innsikt i egen fungering, intrapersonlig og mellommenneskelig aksept, samt bedre evne til å leve med symptomer og livsvansker. Flere og flere fagfolk er i dag opptatt av at systematisk oppmerksomhetstrening slik den er beskrevet ovenfor, kan medføre økt evne til å håndtere stress, smerte og belastninger. Det antas også at denne typen trening kan medvirke til å modifisere de antatte prosessene som ligger til grunn for visse typer psykopatologi, som for eksempel depresjon og angstlidelser.

Når det gjelder depresjon, er tanken at oppmerksomhetstreningen kan føre til en økt erkjennelse av at tanker bare er hendelser i sinnet, og ikke den absolutte sannheten om verden eller en selv. På denne måten fremmes en metakognitiv ferdighet som empiriske studier har vist kan forebygge tilbakefall ved depresjon (Segal, Williams & Teasdale, 2002). Det finnes også ulike øvelser innen den buddhistiske tradisjonen som tar sikte på å fremme omsorg og medlidenhet for en selv – en viktig motvekt til den selvkritikken som er så vanlig for deprimerte mennesker. Når det gjelder angstlidelser, antas oppmerksomt nærvær å være en måte å forholde seg til sin egen angst på som på sikt vil redusere de uhensiktsmessige konsekvensene av den. Enten det er snakk om fysiologiske panikkfornemmelser og angst for angsten, eller utstrakt engstelig grubling, kan den vennlige og aksepterende innstillingen som meditasjonspraksis fremmer, gjøre det lettere å leve med slike aversive erfaringer.

Glimrende innføring

«Mindfulness and Psychotherapy» er inndelt i fire deler. Første del gir en ryddig innføring i begrepet oppmerksomt nærvær og dets historikk i vestlig psykologi. Det legges vekt på at det finnes ulike måter å anvende begrepet og dets ulike praksisformer på i psykoterapi. For det første kan terapeuter benytte seg av øvelser for å fremme eget nærvær, noe flere kapittelforfattere påpeker kan ha en gunstig innvirkning på såkalte relasjonsfremmende «fellesfaktorer». For det andre kan terapeuter la seg informere og inspirere av en teoretisk forståelsesramme basert på oppmerksomt nærvær og buddhistisk psykologi, uten at de lærer fra seg slike prinsipper eksplisitt. For det tredje kan klienter instrueres eksplisitt i oppmerksomt nærvær gjennom enkeltintervensjoner eller systematiske treningsprogrammer, og oppfordres til å praktisere jevnlig (det er denne sistnevnte varianten som har vært gjenstand for mest omfattende empirisk utforskning i den senere tid). Bokens andre kapittel er viet en sammenligning av vestlige terapimodeller og buddhistisk tekning. Enkelte teoretikere foretrekker å fjerne begrepet om oppmerksomt nærvær og den relaterte praksis fra dets historiske og kulturelle opphav i buddhismen. Bokens forfattere tar et annet, og i mine øyne mer interessant, grep. De tar på alvor at buddhismen har en egen «psykologi», og velger å gå i dialog med denne.

Kapittelforfatterne finner likheter mellom vestlig og buddhistisk psykologi i synet på at menneskelig lidelse ofte skyldes en eller annen form for forvrengning av virkeligheten.

En «kur» kan da virke ved at den fremmer innsikt i måten sinnet fungerer på, og på denne måten dempe den vedvarende misnøyen og uroen som skyldes at vi er for nært identifisert med sinnets illusoriske konstruksjoner. Slik sett vil både den klassiske buddhistiske meditasjonsutøver og den moderne vestlige pasient gjennom sin «behandling» bryte med prosesser som i vestlig-psykologisk språkbruk er «automatiske» eller «ubevisste».

Boken inneholder også en interessant drøfting av mulige forskjeller. Disse er særlig knyttet til det buddhistiske selvbegrepet. Forfatterne påpeker her at buddhismens vektlegging av det såkalte «ikke-selv» kan virke som en radikal motsetning til den vestlige psykologiens tro på verdien av det stabile og avgrensete individuelle selv. Dette synet nyanseres imidlertid, med henvisning til at vestlig psykologi og vitenskap under påvirkning av postmoderne strømninger åpner for et mindre stabilt og mer desentralisert syn på identiteten. Flere steder i boken påpekes det at det er et slektskap mellom det såkalte kontekstualistiske verdensbildet og det buddhistiske synet, blant annet i form av et konstruktivistisk og relasjonelt perspektiv på selvet, kunnskap og virkeligheten.

Som man skjønner, er boken vitenskapsteoretisk og filosofisk sofistikert. Jeg kan imidlertid berolige de mer praktisk anlagte med at det kliniske perspektivet hele tiden ivaretas. Til tross for spenstige refleksjoner understrekes det at oppmerksomt nærvær er primært ikke-konseptuelt. Målet er å kultivere en klar og ikke-dømmende tilstedeværelse i øyeblikket – og å ikke fortape seg i tenkning eller teori. Bokens andre del omhandler oppmerksomt nærvær i terapirelasjonen. Det poengteres at tilnærmingen tilbyr konkret trening på abstrakte terapeutiske ferdigheter som «oppmerksomhet», «empati» og «ikkeviten». I et kapittel drøftes den relasjonelle dimensjonen ved oppmerksomt nærvær. På denne måten imøtegås en ofte gjentatt innvending mot meditative teknikker, nemlig at de utgjør en defensiv eller regressiv tilbaketrekning fra verden og andre mennesker. Denne faren benektes ikke, men det legges vekt på at et genuint oppmerksomt nærvær vil føre til en dypere opplevelse av tilhørighet med andre mennesker og ens omgivelser.

Bokens tredje del gir ulike eksempler på anvendelse av oppmerksomt nærvær i forhold til kliniske virksomhet. Det gis en innføring i hvordan terapeuten kan tilpasse og lære fra seg oppmerksomt nærvær-øvelser til ulike klienter. Deretter tar boken for seg arbeid med depresjon, angst og smertetilstander. Fellesnevneren for bruken av oppmerksomt nærvær i forhold til disse problemfeltene er vektleggingen av aksept av tingenes tilstand som en forutsetning som endring. Andre forfattere har vært opptatt av hvordan dette perspektivet utgjør et viktig korrektiv til den ensidige endringsfokuseringen en ofte finner i vestlig psykoterapi. Som nevnt har påstandene om effekten av slike tilnærminger økende forskningsmessig belegg: siden årtusenskiftet har det kommet en rekke empiriske studier på området, og disse er viet et eget kapittel i bokens tredje del.

Den avsluttende delen forsøker å knytte tråder mellom fortiden og fremtiden. Først gis en nærmere gjennomgang av den teoretiske buddhistiske psykologien (som igjen fremstilles som overraskende postmoderne), deretter knyttes det til en annet av vårt fagfelts hete tema – den positive psykologien.

Optimistisk integrativ

Boken tar selv opp mange av de innvendingene som kan tenkes å oppstå i leserens hode. Den er ikke naiv når det gjelder mulige motsetninger mellom tradisjonene, men likevel optimistisk i sin tro på en meningsfull integrasjon. Oppmerksomt nærvær fremstilles imidlertid ikke som noen vidunderkur. I stedet illustrerer boken at begrepet utgjør et rikt reservoar for klinisk teori og praksis. Det kan læres bort til pasienter i ulikt omfang og i ulik form, avhengig av problemstilling og funksjonsnivå. Det kan være en måte for terapeuter å utvikle seg selv på, og det kan brukes for å forstå samspillsprosesser og terapeutisk vekst.

Slik favner den alt fra konkrete teknikker og øvelser til ambisiøse teoretiske synteser. Boken er en solid presentasjon av et spennende felt, og den har helt klart praktisk nytteverdi.

Den er optimistisk integrativ i sin tilnærming, ved at den legger vekt på at oppmerksomt nærvær er et verdifullt tilskudd for terapeuter av ulik orientering. Mange av de senere årenes publikasjoner om oppmerksomt nærvær og psykoterapi har vært trygt plassert innenfor den kognitive og atferdsterapeutiske tradisjonen. Disse modellene baserer seg i stor grad på eksplisitt og til dels manualisert opplæring av pasienter i oppmerksomhetsteknikker. Den psykodynamiske tradisjonen har lagt mindre vekt på det didaktiske elementet, og i større grad brukt buddhistisk tenkning som forståelsesmodell for terapiprosesser og psykisk vekst. Det fine med denne boken er at den omfatter begge strømningene, og således kan appellere både til de som ønsker å utvide verktøykassen og de som ønsker nye teoretiske springbrett. Jeg er helt sikker på at temaet den tar for seg, vil sette et viktig preg på faget vårt i årene som kommer.

Annen litteratur

Denne boken gir dessverre ikke noen detaljert presentasjon av de etter hvert sofistikerte modellene som finnes på det kognitive og atferdsterapeutiske feltet. For de som er nysgjerrige på dette, kan boken «Mindfulness and Acceptance» (Hayes, Follette & Linehan, 2004) være interessant som videre lesning. Det finnes også selvhjelpslitteratur, skrevet for personer med psykiske lidelser (for eksempel McQuaid & Carmona, 2004). På norsk er det nylig utgitt to bøker, skrevet for allmennheten, som kan være av interesse (Kåver, 2005; Nilsonne, 2005). Andries J. Kroese (2003) har skrevet en god innføring i oppmerksomhetstrening med øvelser på en vedlagt CD. Nevnes kan også «Wherever You Go, There You Are», av Jon Kabat-Zinn (1994), en amerikansk lege som er sentral på dette området. For de som ønsker en nærmere kjennskap til de mer avanserte dialogene omkring oppmerksomt nærvær innen psykoanalysen, anbefales tekstsamlingen «Psychoanalysis and Buddhism» (Safran, 2003).