Overfladisk behandling av viktige grunnlagsspørsmål

Psykisk helsearbeid er en av de mest komplekse virksomhetene i Helsevesenet. Dette kan for eksempel illustreres ved at de kliniske etikkomiteene i helseforetakene oftere håndterer etiske problemstillinger knyttet til psykisk helse enn til somatikk. Kompleksiteten i psykisk helsearbeid gjenspeiles også i de mange grunnlagsspørsmålene eller grunnlagsproblemene i virksomheten. Arbeid med menneskers mentale smerte medieres av en lang rekke ideologisk-politiske, kulturelle, idehistoriske, etiske, vitenskapsteoretiske og vitenskapsfilosofiske hensyn. Å være bevisst hvordan disse alltid spiller seg ut i vår profesjonelle hverdag er et ansvar vi som psykologer må ta på alvor. Å ikke gjøre det vil ikke bare gå ut over vår profesjons renommé, men også dem vi forsøker å hjelpe.

Erik Falkum er en nestor i norsk psykiatri. Ikke minst fordi han har etablert og ledet Utvalget for etikk og grunnlagsspørsmål i Norsk psykiatrisk forening, som over flere tiår har løftet frem og aktualisert grunnlagsproblemer i psykiatri. At Norsk psykologforening ikke ser verdien av et tilsvarende utvalg, vitner om at psykiatriforeningen har kommet lenger i å anerkjenne de mange kontekstene profesjonens kliniske virksomhet foregår i. Forhåpentligvis er det ikke bare jeg som finner dette uholdbart. Gitt Falkums viktige rolle, og presumptive egnethet, både overrasker og smerter det meg å ikke kunne anbefale hans nye bok Hva er psykiatri? Om fagets grunnlagsspørsmål, høyere.

Store spørsmål, stort ansvar

Hva er psykiatri? er ment å kunne leses av alle aktører i psykisk helsevern og er derfor også relevant for psykologer, dette til tross for at Falkum konsekvent omtaler denne delen av helsevesenet for psykiatrien. Tematisk kretser boken rundt den «historiske» utviklingen av «psykiatrien», vanskene og utfordringene som kommer med nøkkelbegreper som psykisk helse og diagnoser, politisk-ideologiske krefter som virker på systemet i dag, samt vitenskapsteoretiske problemstillinger knyttet opp mot forklaringsmodeller og psykoterapiforskning, med en særlig vektlegging av den biopsykososiale modellen og arbeidet for å skape en felles vitenskapelig kjerne i faget. Kort sagt; mange av temaene boken forsøker å belyse vil nok være relativt kjente for den jevne leser av Psykologtidsskriftet.

Jeg er hverken psykiater eller ansatt i «psykiatrien», men jeg har jobbet en god del med grunnlagsproblemer i psykologi og psykoterapi, noe som blant annet har resultert i en fagessay-serie i dette tidsskriftet (Vik, 2022). Jeg vil derfor først og fremst vurdere hvordan forfatteren belyser dette. Hvorvidt boken også fungerer som en generell innføring i psykiatrifaget – som er bokens andre store formål – vil jeg si mindre om. Jeg vil imidlertid påpeke at å både gi en generell innføring i «hva psykiatri er» og samtidig gå ordentlig inn i grunnlagsproblemene i psykisk helsevern, kanskje er å gape over litt vel mye, spesielt med tanke på at boken bare er på drøye 300 sider.

Konvensjonell og konservativ

Problemet med boken er ikke så mye temaene Falkum tar opp, men heller måtene han velger å gå inn i – og dessverre like ofte unnlater å gå inn i dem på. Mange av vinklingene fremstår som uoriginale og ganske konvensjonelle forsøk på å sparke inn åpne dører. Påfallende ofte synes forfatteren å gjøre et stort nummer ut av poenger som allerede har blitt gjentatt til det kjedsommelige. Det er for eksempel ikke så revolusjonerende nytt å vise hvordan offentlig styringsideologi kan utfordre helseaktørers autonomi, eller at fellesfaktorer har mer å si for terapeutisk effekt enn metodespesifikke faktorer.

Istedenfor en bok som virkelig tvinger oss til å tenke nytt, eller i det minste se ting fra nye sider – for eksempel ved å utforske hvordan helsesystemers legitime behov for kvalitetssikring og fordeling av ressurser, står i en evig og uløselig interessekonflikt med helseaktørenes like legitime behov for faglig autonomi – får vi en bok med oppfatninger som langt på vei bekrefter det de fleste lesere nok allerede er godt kjent med, og enda verre, allerede er enige i. Noen synes kanskje dette er helt supert. Men jeg synes en bok om grunnlagsproblemer også må utfordre leserens antakelser og forforståelser.

Et annet eksempel er hvordan han kritiserer psykoterapitradisjonene for å være for lite opptatt av det interpersonlige. Løsningsforslaget til Falkum er – som så mange andre plasser i boken – å oppfordre psykisk helsevern til å innlemme sosiologisk teori. På den måten vil behandlere bli flinkere til å «ta utgangspunkt i her-og-nå situasjonen» og møte pasienter ut fra et «to-persons-perspektiv». Jeg synes det er ganske merkelig å påstå dette i det herrens år 2023. I mine fagtradisjoner – henholdsvis eksistensiell og psykodynamisk psykoterapi – har betoningen av det intersubjektive blitt vektlagt i flere tiår, og jeg har et distinkt inntrykk av at dette også gjelder for de andre hovedtradisjonene i psykoterapi.

Å lese Falkums bok gir meg dessuten en sterk fornemmelse av at det kritiske blikket i hovedsak rettes mot det som har vært, og mindre mot det som er. Forfatteren bruker for eksempel mye tid på å belyse hvordan psykiatrien var altfor paternalistisk og hvordan det førte til overdreven tvangsbruk. Budskapet synes å være: «nå er det mye mindre tvang og det er bra. Punktum.» Her skulle jeg ønske han gikk videre i refleksjonen og også problematiserte implikasjonene av for lite tvang. Da ville kanskje grunnlagsproblemet som utgjør den uløselige spenningen mellom tvang/omsorg på den ene siden og autonomi/respekt på den andre ha blitt belyst. Boken gir mange eksempler på hvordan det kritiske blikket ikke rettes mot nåtiden på samme måte som mot fortiden. Jeg savner med andre ord flere analyser og dypdykk i pågående og «evigvarende» prosesser i psykisk helsevern, i tillegg til redegjørelser for gamle debatter. Bokens tittel antyder tross alt at Falkum prøver på noe mer enn å bare fortelle om hvordan ting har vært.

Form- og stilmessig har boken en upersonlig og distansert tone. Nøkterne gjengivelser av andres teorier, forskningsfunn og meninger dominerer. Jeg savner at Falkums egen stemme skinner tydeligere gjennom i teksten. Det er nesten som om forfatteren er redd for å mene for mye! Leseropplevelsen blir dermed som omslaget på boken; lite engasjerende og kommunegrått. I den grad han selv kommer med meninger er det ofte snusfornuftige og konvensjonelle samtidsanalyser uten videre belegg, av typen «Vår digitale samtid kan tenkes å ha gjort ungdomsperioden vanskeligere, selv om velstanden har økt.» Det er dessuten påfallende mange regelrette helsepolitiske ytringer som kanskje heller hører hjemme i debattsidene i lokalavisa.

For mye pølse, for lite rosin

Til å være en bok om grunnlagsproblemer er det også overraskende hvor sjelden den går i dybden på tematikken. Veldig ofte blir jeg forundret over hvor langt ute i resonnementrekken Falkum starter. Andre ganger hopper han rett og slett over grunnlagsproblemene. Hvis Falkum hadde tatt seg bryet med å belyse premissene for sine egne argumenter, hadde han også kunnet løfte frem de førvitenskapelige antakelsene som man alltid kommer til når man går langt nok bakover i en argumentasjon. Han bruker for eksempel en god del plass på å beskrive fremveksten av og fordelene ved den biopsykososiale modellen, kontra den «gamle» og «utdaterte» medisinske modellen. Men så stopper han der. Jeg etterlyser en videre drøfting av de grunnleggende utfordringene som også ligger i et biopsykososialt menneskesyn. Selv om det kanskje er bedre enn det foregående «medisinske» menneskesynet, har vel alle menneskesyn noen iboende problemer i seg? Dette etterlater et inntrykk av at Falkum mener det biopsykososiale er det best tenkelige menneskesynet for psykisk helsevern. For de fleste som skriver om grunnlagsproblemer er det nettopp i den videre utforskningen av denne type antakelser man finner grunnlagsproblemrosinen i fagpølsa. Til tross for at grunnlagsproblemer i stor grad defineres i overenstemmelse med den eksisterende litteraturen, slutter ofte Falkums resonnementer der andre forfattere begynner sine.

At Falkum ikke alltid går i dybden, skinner også gjennom i den omfattende refleksjonen rundt «mangelen» på en felles vitenskapelig kjerne i psykiatrien. Her tas det også for gitt at leseren er enig med Falkum i at dette er et problem som man bør forsøke å løse. Selv om han i denne delen – i motsetning til de fleste andre plasser – i det minste anerkjenner at det fins argumenter mot hans eget syn, bruker han ikke mer enn noen setninger på å avvise dem som urimelige. Derfor åpnes det egentlig ikke opp for å tenke at fraværet av en vitenskapelig kjerne også kan gjenspeile den nærmest grenseløse kompleksiteten i det menneskelige, eller at en større ensretting av faget også vil kunne svekke, like mye som styrke, vår evne til å hjelpe. Det er selvfølgelig helt innafor å argumentere for større faglig ensretting, men å ikke gå skikkelig inn i materien holder simpelthen ikke i en bok om grunnlagsproblematikk.

Scientistisk perspektiv

Falkums kjærlighet til den vitenskapelige ensrettingens fortreffeligheter illustrerer også en annen svakhet ved boken: den gjennomgående antakelsen om at vitenskap i stor grad kan håndtere og «løse» grunnlagsproblemer. En slik vitenskapsideologisk posisjon kalles scientisme – noe Falkum aldri tar seg bryet med å opplyse leseren om at han forfekter, sannsynligvis fordi han ikke vil anerkjenne at han – som oss alle – også skriver ut ifra en eller annen (vitenskaps-)ideologisk posisjon. Et tydelig eksempel på den scientistiske grunntonen finner vi i hans diskusjon rundt hvorfor nevroforskning ikke har hatt større effekt på behandling og forebygging av psykiske lidelser. Dette forstås først og fremst som en konsekvens av at diagnosesystemene ikke er gode nok på klassifisering og derfor ikke valide nok. Det kan med andre ord ikke være noe ved premisset om at psykiske lidelser skal kunne forebygges og behandles bedre gjennom økt kunnskap om nervesystemet som er årsaken til de manglende resultatene. Det er ganske oppsiktsvekkende at Falkum ikke engang åpner for at dette kan være en faktor. Det er også påfallende at han antyder at forskningsfunn fra epigenetikken langt på vei kan gjøre de tusenårige bevisstfilosofiske debattene rundt menneskets som syntese av natur og ånd, overflødige. Dette er bare to av mange eksempler på de tydelige, men fortsatt uuttalte epistemologiske og vitenskapsideologiske posisjonene Falkum skriver ut fra. De er også eksempler på hvordan boken langt på vei i like stor grad opprettholder mange av de underliggende – essensielt sett –medisinske antakelsene, som Falkum selv nærmest synes å mene er et tilbakelagt stadium i psykiatrien.

Scientisme er ikke i seg selv nødvendigvis en urimelig posisjon å innta. Snarere kan man tenke at en mer tradisjonell «naturvitenskapelig» og positivistisk tilnærming til grunnlagsproblemer er et fint korrektiv til de mer humanistiske og kontinentale vitenskapsideologiske posisjonene som mange andre (meg selv inkludert) ofte skriver ut fra. Men i en bok om grunnlagsproblemer er det naturlig å reflektere rundt, og til og med problematisere, sin egen vitenskapsideologiske forforståelse, heller enn å gå forbi dem i stillhet. I alle fall når det ideologiske programmet så ofte skinner igjennom. Flere ganger, for eksempel når han diskuterer nettverksmodellens fortreffeligheter, kommer Falkums diagnose og foreskrevne medisin for psykisk helsevern klart til uttrykk: Psykiatrien trenger å «komme bort fra alle modeller som har et ideologisk snarere enn et åpent empirisk utgangspunkt.» Det er en selvmotsigelse å hevde at en slikt program er åpent, i betydningen a-ideologisk. Selvfølgelig har streben etter et psykisk helsevern gjennomsyret av objektivistisk empirisisme også ideologiske konnotasjoner.

Hopper bukk over grunnlagsproblemene

Falkums bok er en ganske konvensjonell og konservativ, scientistisk-medisinsk tilnærming til grunnlagsproblemer som beskriver mer enn den går i dybden, og er mer bakoverskuende enn den er opptatt av problemene i nåtiden. Den sier seg fornøyd med å i all hovedsak belyse psykisk helsevern med medisinske og sosiologiske briller, selv om den på omslaget lover at også andre perspektiver – som for eksempel idehistoriske – er gjennomgående, noe som ikke er tilfelle. Sosiologi er vel og bra, men det er problematisk å bare lene seg på én supplerende fagtradisjon (i tillegg til sin egen) for å belyse såpass kompleks materie som grunnlagsproblemer tross alt er. Det analytiske blikket blir derfor ganske snevert. Mange av de sentrale grunnlagsproblemene i klinisk arbeid med psykisk helse hoppes rett og slett over, selv om den definisjonen Falkum selv bruker på grunnlagsproblemer hadde gjort det naturlig å i det minste nevne dem. Om Falkum bevisst går forbi dem, eller om de går ham forbi, vites ikke, men mitt inntrykk er at dette skjer fordi Falkum selv ikke har utforsket sine egne forforståelser godt nok. For den som er opptatt av å lese om grunnlagsproblemer i arbeidet med psykisk helse på norsk, fins det derfor mange bedre alternativer. Jeg vil her nøye meg med å nevne Henrik Bergs Evidens og etikk (2020) og Kolstad og Kogstads Grunnlagsproblemer i vitenskapene om mennesket (2019).

Falkums nye bok oppleves som sneversynt, unyansert og forenklende. Slik begår den en av de groveste syndene en slik bok kan gjøre, nemlig å redusere heller enn å fremheve kompleksiteten i grunnlagsproblemene i psykisk helsevern, og står dermed også i fare for å trivialisere dem. Og ved å antyde at grunnlagsproblemene langt på vei er løst eller kan løses, oppfordrer den leseren til å lulle seg inn i en falsk trygghetsfølelse som svekker heller enn styrker det kritiske blikket på vår egen virksomhet, som er helt avgjørende for at faget vårt skal ha en fremtid.