Lettbeint om skadevirkninger

Denne boka har jeg ventet på. Jørgen Akre Flor har skapt høye forventninger til bokprosjektet gjennom å være aktiv i sosiale medier, skrive blogg, starte forening og holde seminar. Leif Edward Ottesen Kennair er allerede godt kjent som forsker, forfatter og faglig formidler.

Dette er en debattbok, og hovedbudskapet kan sammenfattes i to punkter: (1) Samtalebehandling kan gjøre skade, og (2) noen bør ta grep for å motvirke dette.

Boka er lettfattelig og har et populærvitenskapelig preg. Språket er godt, teksten er tilgjengelig, kapitlene er passe lange. Boka er skrevet med engasjement og formidlingsglede. Forfatterne dveler aldri for lenge ved et tema, og jeg er underveis spent på hvilken vei den vil ta videre.

Teksten gir variert oversikt over ulike skademuligheter i behandling, med en god blanding av faghistorie, anekdoter, forskning og refleksjoner. Jeg blir også selv sittende og reflektere rundt egen praksis – kan det være skadevirkninger jeg ikke har fanget opp? På sitt beste vekker boka nysgjerrighet, engasjement og skaper rom for refleksjon.

I de to siste kapitlene er det derimot mer krevende å opprettholde interessen. Det nest siste kapittelet omhandler systematisk tilbakemelding i behandling. Ironisk nok har jeg her problemer med å forstå en sekvens som viser til en artikkel jeg selv har vært med og forfatte. Jeg mistenker at artikkelen ikke ble så forståelig som vi hadde håpet på.

I det siste kapittelet er tonen endret. Her kommer forfatterne med en rekke formaninger om at vi må gjøre mer for å motvirke skadevirkninger.

Der det svikter

Når forfatterne velger å gå inn i tematikken om skadevirkning av samtalebehandling, er det noen sentrale spørsmål jeg ville forvente at de tok ordentlig tak i. Hvordan kan vi fange opp skadevirkning i behandling? Hvorfor har ikke temaet fått mer oppmerksomhet? Hva konkret må til for at vi skal kunne etablere mer kunnskap om skadevirkninger og motvirkning av skadevirkninger? Her synes jeg boka svikter.

For det første avklarer forfatterne aldri ordentlig hva de mener med skadevirkning. Begreper som bivirkning, utrygghet, feil, forventningsbrudd, skadevirkning og negativ erfaring brukes om hverandre, som om alle disse er synonymer for skadelig behandling – noe som i seg selv er diskutabelt. Terskelen fremstår dermed som svært lav for å kalle noe for skade.

For det andre burde årsaksvurdering vært et helt sentralt tema i en bok om skadevirkning av behandling – hvordan kan vi skille mellom uønsket utvikling som er en konsekvens av behandling, og uønsket utvikling som ikke er det? Med andre ord, hvordan kan vi identifisere skadevirkninger som kan tilskrives behandling?

Boka antyder at pålitelig årsaksvurdering er forbeholdt randomiserte kontrollerte studier. Siden slike studier ikke lar seg gjennomføre for enkeltpasienter, mener forfatterne at vi bør vektlegge anekdoter mer: «Det finnes for mange historier, og det er for enkelt å beskrive alle negative rapporter som sjeldne unntak til at de kan ignoreres – spesielt av forskere» (s. 37).

De følger opp med å mene at all uønsket utvikling i løpet av behandling bør tilskrives behandlere: «For å motvirke denne tendensen til å skylde på pasientene bør terapeutene stå ansvarlig for alle uønskede negative effekter – forventningsbrudd – frem til en annen årsak er sannsynliggjort» (s. 192).

Det drøftes derimot aldri nærmere hvordan vi skal sannsynliggjøre noen årsak som helst. I stedet har forfatterne funnet på sin egen tilnærming – all uønsket utvikling skal forstås som skade som behandlere har ansvar for. Betyr det at behandlere også skal stå ansvarlig for all positiv utvikling i pasienters liv?

Forfatterne fremstår her som uvitende om at årsaksvurderinger gjøres i mange andre vitenskapelige tilnærminger – ikke bare i randomiserte kontrollerte studier.

Ett nærliggende eksempel er rettsvitenskap. Her er årsakssammenheng et sentralt praktisk spørsmål nettopp i vurdering av skyld og ansvar. Det baseres ofte på samme type slutning som i eksperimentelle studier – ved å sannsynliggjøre at utfallet ville vært annerledes dersom man hadde handlet annerledes. For å plassere ansvar hos en behandler er det for lettvint å bare anta at uønsket utvikling handler om skade.

Også når de drøfter mulige forskningstilnærminger til skadevirkning, fremkommer manglende kjennskap til årsaksvurderinger i vitenskapelig metode. På side 27 hevder de at komplett informasjon om alle behandlingsforløp ville avklart om en behandling var fri for bivirkninger eller negative effekter. Dette er komplett feil. Et slikt informasjonsgrunnlag kunne ikke gitt informasjon om noen som helst effekt, verken positiv eller negativ, uten tilleggsinformasjon om hva som ville skje uten behandling.

Uten noen bedre løsning på hvordan vi kan identifisere skadevirkninger, blir det vanskelig å komme med gode, målrettede tiltak. Forfatterne ender opp med formaninger om generelle, uspesifikke tiltak som at det trengs mer kunnskap, mer systematisk måling og kartlegging, mer romslighet for feil, mer systemansvar og mer ressurser for å fokusere på feil, uten at det er åpenbart hvordan eller hvorfor dette kommer til å motvirke skadevirkninger. Formaningene fremstår som skudd i blinde – om vi ikke vet hvordan vi kan identifisere skadevirkninger, kan vi heller ikke avgjøre om noe reduserer skadevirkninger.

Slik sett ender boka kun opp med å formidle at samtalebehandling kan skade – noe som strengt tatt ikke er noen nyhet i fagfeltet. Psykologers fagetiske prinsipper har i årevis anerkjent at behandling kan skade. Når det gjelder sentrale spørsmål om hvordan vi kan identifisere skadevirkning, hvordan vi kan fange det opp i behandling, samt hvordan vi kan utvikle mer kunnskap på feltet, bidrar boka kun med å si at noen andre bør gjøre noe.

Er boka verdt å lese?

Inntrykket etter å ha lest boka er blandet. Bokas styrke er også dens svakhet – den er lettfattelig.

Som en innføring i temaet skadelig samtalebehandling er den god nettopp fordi den er lett å lese, lett å bli engasjert av, og det er lett å knytte den til refleksjon rundt egen praksis. Som en lettfattelig innføring i temaet, er boka å anbefale, men da i hovedsak de ti første kapitlene.

Som debattbok bør teksten helst engasjere og provosere. For min del provoserer den på feil områder. Med slurvete begrepsbruk, manglende forståelse av grunnleggende slutningslære etterfulgt av lettvinte løsningsforslag, er det vanskelig å ta bokas formaninger seriøst. Det er synd, fordi skadevirkning av behandling er et viktig tema som fortjener mer oppmerksomhet. Temaet hadde fortjent en tekst som faktisk viste vei videre og ikke bare plasserte dette ansvaret hos andre.

Boka advarer i kapittel 6 klinikere mot å være for opptatt av å gjøre noe når de mangler en god forståelse av problemet som skal løses. Dessverre ser forfatterne ut til å gå i samme felle selv.