Differensial­diagnostisk koldtbord

Vi skal behandle pasienter – ikke lidelser, er Nancy McWilliams mantra i boken Psykoanalytisk diagnostikk – personlighetsstrukturer i terapiprosessen fra 2018. Formålet er å hjelpe terapeuter til å bli mer sensitive for de «dypere» aspektene ved pasientens personlighet.

Hun starter derfor boken med å definere hvilke områder av personligheten hun mener er mest klinisk relevante. Dernest anfører hun hvordan individuelle forskjeller fordeler seg langs noen dimensjoner. Til slutt drøfter hun forskjellen mellom en sunn og en patologisk personlighet. For det gir ingen mening å ta stilling til om noe er et avvik, om en ikke også har et begrep om hva som er friskt eller normalt.

Det er ingen hemmelighet av McWilliams er kritisk til moderne diagnostikk. Selv forfekter hun en ideografisk tilnærming, der for eksempel pasientens selvfølelse er mer klinisk relevant enn såkalte objektive kriterier eller personlighetstrekk. Hun søker fenomenene pasientene selv er opptatt av, og som først senere fremtrer som «trekk». Hun er heller ikke begeistret over personlighetstester der en må plassere seg enten høyt eller lavt på et trekk: «Vi må ikke bli overrasket over at mennesker er motsetningsfulle. Selvsagt er vi på begge sidene av en dimensjon (av et trekk). Det betyr ikke at vi er umåtelige komplekse, bare at vi er komplekse på en ikke-tilfeldig måte.»

Hensikten med en dybdeorientert diagnostikk er å informere terapeuten om hva som er pasientens personlighetsproblemer, hva som driver dem, og hvor alvorlige de er. Denne forståelse vil ha alt å si for valg av behandlingstilnærming. Hvordan legge opp en behandling om du har en normal mann med en tvangslidelse versus en med en narsissistisk personlighetsforstyrrelse? Svaret er at behandlingen må være forskjellig. En mer substansiell diagnostikk vil også ruste og berike terapeuten med hensyn til valg av intervensjoner, mulige terapeutiske hindre som overføringer og motoverføringer samt sannsynlig lengde på terapien.

Det psykoanalytiske gullet

McWilliams har en uttalt ambisjon med boken: å videreformidle det psykoanalytiske gullet, slik det har akkumulert seg opp gjennom tidene. Hun frykter at de observasjonene og kliniske erfaringene hennes teoritradisjon har gjort, vil drukne i et hav av meningsløse RCT-studier.

Hun bemerker med rette at psykoanalysen har vært for lite opptatt av forskning, men at det nå har rettet seg. Derfor er boken full av referanser til en lang rekke studier og undersøkelser. Samtidig legger hun like mye stolthet i å formidle «innsikter» fra 50-tallet, og blåser en lang marsj i kravet om at ethvert funn må pynte seg med ordet «moderne» foran.

Ingen teoretisk retning har brukt så mye tid på en dybdeorientert forståelse av personlighet som den psykoanalytiske. Et eksempel i boken kan illustrere psykoanalysens fortrinn: Antisosiale blir gjerne deprimerte etter 2-3 år i terapi. Det skyldes at de begynner å bry seg om terapeuten, og dermed blir mer avhengige og sårbare. For å kunne formidle en slik observasjon må en rett og slett ha hatt mange i langtidsterapi. Det er ikke mange andre terapiretninger forunt i dag.

McWilliams lykkes umåtelig godt i sin budbringerrolle. Folk burde sende henne en bukett! For til en slik jobb trengs det ikke bare en person med en vanvittig teoretisk oversikt, men også en som ikke går seg vill i alskens teoretiske spissfindigheter. Selv kaller hun seg en «lumper»; en som har større affinitet til hva teorier har til felles, enn til hva som skiller dem. Hennes bredde- og dybdeforståelse, evne til å komprimere tungt fagstoff og til å fremstille det ved hjelp av særdeles gode illustrasjoner gir prosjektet stor troverdighet.

Alvorlighetsgrad

I kapittelet om alvorlighetsgrad lener hun seg tungt på Kernbergs oppdeling av personligheten i tre nivåer: nevrotisk, borderline og psykotisk organisering. Her er problemet, etter min mening, selve terminologien. Den fremstår som lukket, og en skal vite litt om hva som legges i disse begrepene før de gir mening. Nå skal en kanskje ikke kritisere en psykoanalytiker for å være psykoanalytisk, men det får da være grenser. Lettere blir det ikke når navnet på en personlighetsorganisering er det samme som en personlighetstype. Da kan resultatet fort bli at pasienten er «en borderline personlighetstype på et borderline-nivå». Kommer du som leser fra en kognitiv tradisjon er det bare å si – lykke til!

Hvilke domener skal så avgjøre hvor en pasient plasserer seg? Selv foreslår McWilliams fiksering (trygghet, autonomi, identitet), type angst (tilintetgjørelse, separasjon, frykt for straff, skade eller tap av kontroll), primær utviklingsmessig konflikt (symbiotisk, separasjon-individuasjon eller ødipal), objektrelasjonelle egenskaper (monadisk, dyadisk, triadisk) og selvopplevelse (overveldet, angrepet, ansvarlig). Her blir hun, etter min mening, mer psykoanalytisk enn godt er, og det hele virker noe teoretisk rigget. Listen burde vært mer tilgjengelig, og dermed lettere for andre fagtradisjoner å ta stilling til.

Hvilke implikasjoner har så vurdering av alvorlighetsgrad for terapi? Svaret er at terapeuten må bruke ulike terapeutiske tilnærminger og teknikker dersom pasienten for eksempel «er deprimert på et nevrotisk nivå» kontra «deprimert på et borderline-nivå». Jeg må si at mange av hennes anbefalinger klinger godt i mine ører. Det henger sammen med at hun ikke bare henter sine tips fra klinisk forskning, men like mye fra terapeuter som har jobbet lenge med en bestemt type tematikk. Det er tillitvekkende. Det hun skriver om håndtering av borderline-nivå, virker imidlertid litt gammeldags.

I det siste kapittelet drøfter hun forskjellene mellom primitivt versus modent forsvar. Hun presenterer en lang liste over ulike forsvarsmekanismer, og innholdet er en fryd å lese, eksemplene mange og gjenkjennelige. Spesielt interessant er henne syn på kontekstens betydning for forsvaret: «Det finnes vansker som vil ramme selv de friskeste av oss, men det er måten vi lider på som gjenspeiler vår personlighet». Vakkert og så sant!

Det som gjør del én leseverdig er hennes evne til å organisere stoffet, og til å oversette kompliserte begreper til noe forståelig. Det er imponerende hvor stor oversikt hun har, og hvor godt hun klarer å krydre stoffet med eksempler fra terapirommet og fra livet i sin alminnelighet. Dette er kort og godt en dame som vet å sette tingene sammen.

Personlighetstypene

Del to tar for seg de ulike personlighetstypene, og utgjør omtrent halvparten av boken. Det vil ta for stor plass å drøfte hver type især, så la meg heller slå fast at hvert kapittel er en klinisk fest! Her gir hun alt hun har, i et utrolig komprimert oppsett. Det er en gåte for meg hvordan en kan drive effektiv terapi med «karakterlidelser» uten først å ha lest disse kapitlene. Så bra er de.

McWilliams kan bli noe påståelig når hun beskriver kjennetegnene ved de ulike typene. Når ble det for eksempel avgjort at omnipotent kontroll er hovedforsvaret til antisosiale? Og hvem har bestemt at sentral opptatthet hos personer med hysteriform personlighetsproblematikk er kropp, kjønn og makt? Her savnet jeg noe mer enn selvreferering. Når det er sagt, så synes jeg hun gir et nyansert bilde av hver type – inkludert undergrupperinger – slik at både kompleksiteten og heterogenitet er ivaretatt. Jeg savner likevel en del studier, særlig når det gjelder de antisosiale og borderline. Det samme gjelder unnvikende, avhengige og schizotype, som hun (delvis) har utelatt. I stedet har hun med egne kapitler om depressive og masochistiske personligheter.

Det som gjør kapitlene om typene så gode, er at hun illustrerer dem med et vell av anekdoter, kliniske observasjoner og forslag til intervensjoner. Hun deler generøst av egne erfaringer, inkludert små terapisnutter. Dette er pedagogikk av ypperste klasse! Dermed makter hun kunsten å gjøre om grovkalibrede «typer» til et differensialdiagnostisk koldtbord. Hennes kliniske guide hviler imidlertid først og fremst på de kliniske data, samt den teoriarv hun forvalter.

Boken er glimrende oversatt av Elisabeth Haukeland, som håndterer de psykoanalytiske begrepene på en utmerket måte. Men er det egentlig noe poeng å oversette slike bøker til norsk? Vil de da nå et større publikum? Neppe. De som er interessert i å lese psykoanalytisk personlighetsdiagnostikk, er trolig også i stand til å lese engelsk. At Gyldendal nå har fått denne boken oversatt, er først og fremst en anerkjennelse av hvor viktig boken er.