For fagfolk og foreldre

Ian St James-Roberts | The origins, prevention and treatment of infant crying and sleeping problems An evidencebased guide for healthcare professionals and the families they support, London: Routledge, 2012. 280 sider

Den britiske utviklingspsykologen Ian St James-Roberts har gjennom 20 år forsket på spedbarns søvn og gråt. Boken hans samler forskningen og presenterer en generell oppdatering for bruk blant annet i praksisfeltet.

Forfatteren innleder med å klargjøre prinsipper for robust dokumentasjon, noe som ligger til grunn for «beste praksis»-anvisningene om forebygging og behandling i de siste kapitlene. Han fremhever at praktikere kan ha en viktig rolle ved å gjøre foreldre oppmerksomme på den tilgjengelige dokumentasjonen, og på den måten bistå når foreldre skal foreta informerte valg med hensyn til metoder og sannsynlige konsekvenser. Dette er ikke minst viktig fordi det er snakk om to distinkte grupper spedbarn: de som gråter mye i løpet av de første 12 ukene, og spedbarn som ikke roer seg på nettene etter 12 uker. Den praktiske tilnærmingen overfor disse gruppene vil være forskjellig. Uklar og flertydig terminologi har vært en ulempe for både forskningen og praksisfeltet – for eksempel inkonsistensen i bruken av begreper som «kolikk» og «søvnproblemer hos spedbarn». Kolikkbegrepet får i seg selv en gjennomgang med sine motstridende elementer. Ulik begrepsbruk kan være forvirrende for praktikere og foreldre som prøver å forstå hvorvidt spedbarnet har et betydelig problem med gråt eller med søvn, og dermed vurdere hvordan man skal handle. Det at problemene ikke så lett lar seg klassifisere i alvorlighetskategorier – og det at kulturelle variasjoner spiller inn – bidrar til å øke kompleksiteten for både foreldre og profesjonelle.

Se både foreldre og barn

I tillegg til å skille mellom gråteproblem og søvnproblem er det viktig å skille mellom problemer hos henholdsvis barnet og foreldrene. De fleste barna som gråter mye i den tidlige spedbarnstiden, eller våkner og forstyrrer foreldrene etter 12 ukers alder, er ved god helse og har ingen organiske problemer, slik at atferden først og fremst er et problem for foreldrene. Mange foreldre synes det er utfordrende når spedbarna gråter mye eller har forstyrrende nattevåkning, men noen er spesielt sårbare for disse stressorene. I ekstreme tilfeller kan dette føre til mishandling av barnet, noe som kan ende med hjerneskade eller i noen tilfeller død. På grunn av dette bør helsearbeidere ha som utgangspunkt at problemene involverer både spedbarnet og foreldrene. Det er derfor viktig at kartlegginger skiller mellom bidragene fra spedbarna og deres foreldre, mens vurderingene som ligger til grunn for tiltakene, bør se bidragene i relasjon til hverandre heller enn primært å anta at problemet skyldes en forstyrrelse hos barnet.

Foruten de to store gruppene som er nevnt over, eksisterer en tredje gruppe med organiske forhold (for eksempel matvareintoleranser, astma, eksem, allergier). Selv om barn med slike problemer er i en minoritet (St James-Roberts anslår rundt 10 prosent), er det nødvendig å fange opp disse barna slik at de får medisinsk undersøkelse. Dette kaller på et tverrfaglig samarbeid.

Forskning fra de senere årene har også identifisert en gruppe spedbarn som har multiple problemer med gråt, søvn og andre vansker etter tre måneders alder (anslått til cirka seks prosent), og som ofte innebærer betydelige problemer for barnet og familien. Dette er en gruppe som fortjener særlig oppmerksomhet fra psykologer på grunn av kompleksiteten og de ofte negative konsekvensene. St James- Roberts refererer blant annet til nordisk longitudinell forskning, som har vist at langvarig gråt etter tre måneders alder (men ikke før tre måneder) predikerte hyperaktivitet, kognitive svekkelser, svake finmotoriske ferdigheter og disiplinære problemer da barna fylte fem år (Rao mfl., 2004). Han viser til at mye av den kliniske forskningen på denne gruppen er utført av Mechthild Papou?ek og hennes medarbeidere ved en universitetsklinikk i München. St James-Roberts tar også begrepet «reguleringsvansker» opp til en kritisk drøfting, og i særdeleshet påpeker han uklarheten i påstander om at disse barna har forstyrrelser i fysiologiske eller psykologiske systemer til grunn for atferden. Han viser til den svake vitenskapelige støtten for påstandene, så vel som til utfordringene med å skille slike vansker fra andre atferdsmessige problemer.

Mange faktorer

St James-Roberts slutter seg til oppfatningen om foreldreskap som et eksternt regulerende miljø for spedbarnets fysiologiske funksjon, en idé som kan spores tilbake til Harry og Margareth Harlows studier på 1950-tallet. Han viser spesielt til den amerikanske psykobiologen Myron Hofer, som har tatt tankene om «miljømessige regulatorer» videre i komparative studier på fysiologiske og atferdsmessige nivåer. Hofer har utviklet en teori om den evolusjonære utviklingen av den tidligste barnegråt som refleksatferd med en dobbel funksjon: en kommunikativ funksjon, som inviterer til foreldrekontakt, og en homeostatisk funksjon for å forhindre hypotermi (se for eksempel Hofer, 2001). Når det gjelder søvnproblemer, fremhever St James-Roberts betydningen av foreldres atferd for spedbarnets etablering av ferdigheter med å roe seg autonomt etter oppvåkning. Dette innebærer imidlertid ikke at individuelle forskjeller i spedbarnas konstitusjon ikke har betydning – implikasjonen er heller at spedbarnets individuelle sårbarheter og styrker påvirker grunnlaget for å respondere på omsorgsmiljøet, slik at noen spedbarn vil bruke lengre tid på å utvikle kulturelt normale søvn?våkenhetsmønstre, samt trenge mer støtte til slik utvikling, enn andre.

En rekke faktorer av organisk og miljømessig art tas opp i boken, slike som prenatal eksponering, prematuritet, ernæring, tilknytningsforhold, sårbarheter hos foreldre, samt en gjennomgang av vanlige tiltak. I boken fremheves betydningen av kunnskaper om normalutvikling for rådgivning og veiledning, hvor også foreldres kultur og verdier trekkes inn slik at tiltakene møter familiens behov og situasjon. Kapitlet om forebygging har som utgangspunkt at foreldre generelt, og førstegangsforeldre spesielt, kan nyttiggjøre seg de strukturerte rådene om håndtering av søvn og gråt. Her finner vi separate anvisninger for henholdsvis de første seks ukene, drøfting av fordeler og ulemper ved samsoving, samt retningslinjer for forebygging av gråte- og søvnproblemer fra seks uker til seks måneders alder. Behandlingskapitlet er skrevet med tanke på å fange opp og håndtere vedvarende gråt og uregulert nattevåkning. Her gis gjennomsnittsverdier for gråt og søvn i spedbarnstiden (basert på en rekke internasjonale studier), metoder for å samle informasjon (Crying Patterns Questionnaire, Baby?s Day Diary, Brief Infant Sleep Questionnaire, Sleep Diary), samt detaljerte «beste praksis»-anvisninger for tiltak.

Vesentlig og aktuell

Boken bør ha bred interesse på grunn av den systematiske gjennomgangen av forskning på svært viktige temaer for spedbarnsforeldre, og at den er godt egnet som referanseverk for et tverrfaglig samarbeid overfor de minste barna og deres familier.

I tillegg har den et hendig oppslagsformat. Boken har også stor aktualitet i forbindelse med at nybakte mødre i dag har kortere tid på barselavdelingen før hjemkomst. Forståelsen av individuelle forskjeller i spedbarnets konstitusjon og selvregulering kan dermed bli fragmentarisk og ufullstendig. Sentralt her er tilpasningen av omsorgskontekst til spedbarnets atferdsmessige individualitet («goodness-of-fit»). Bokens begrensning er det korte kapitlet om komplekse og sammensatte problemer etter de første tre månedene («reguleringsvansker »), men her finnes et tilsvarende referanseverk fra det kliniske forskningsmiljøet i München (Papou?ek, Schieche & Wurmser, 2008). Papou?ek og hennes medarbeidere vektlegger betydningen av å integrere utviklingspsykologisk grunnlagskompetanse i behandlingen av komplekse kliniske problemer i sped- og småbarnsalderen, noe som er sammenfallende med synspunktene til St James-Roberts. I etterordet gjør St James-Roberts leseren oppmerksom på helseøkonomisk forskning og samfunnsmessige omkostninger ved problemer som oppstår i barneårene. Å støtte familier med vanlige problemer i den tidlige spedbarnstiden kan bidra til å optimalisere samspill og utvikling fra begynnelsen av (se også Holte, 2012).

Anmeldt av Kåre S. Olafsen, Åsebråten barne- og ungdomspsykiatriske klinikk, Sykehuset Østfold; Nasjonalt kompetansenettverk for sped- og småbarns psykiske helse, Regionsenter for barn og unges psykiske helse, Øst og Sør