Psykoseterapi som samarbeid

Paul Chadwick |Personbasert kognitiv terapi.Tapir akademisk forlag, 2009. 244 sider

Paul Chadwick er et sentralt navn når det gjelder utviklingen av nyere modeller for forståelse og behandling av psykoser. Han leder avdeling for klinisk psykologi ved Royal South Hants Hospital og er professor i klinisk psykologi ved University of Southampton. Chadwick er en av de viktigste pådriverne i den endringen som har skjedd i forståelsen av psykoser fra midten av 1980-tallet og frem til i dag, en endring som også har ført til en spennende og lenge tiltrengt utvikling av den individualterapeutiske tilnærmingen til lidelser innenfor psykosespekteret.

Normalisering

Miljøer innenfor den kognitive terapitradisjonen har stått sentralt i denne utviklingen, og representerer et normaliserende perspektiv med fokus på pasientens opplevelse. Terapiformen er både fenomenologisk og konstruktivistisk i sin grunnform; den er opptatt av hvordan pasienter opplever sine ulike symptomer og hvordan vi ut fra antagelser om oss selv og verden rundt oss trekker slutninger som også påvirker våre følelser. Gjennom en modifisering av en tradisjonell kognitiv modell har det kognitive fagmiljøet bidratt til ny optimisme i behandlingen av psykoser, og vist at individualterapi kan være en virksom tilnærming også til denne typen lidelser. Sentrale karakteristika ved denne utviklingen har vært å gå fra en sykdomsmodell med fokus på schizofreni som syndrom til å legge vekt på pasientens opplevelse av symptomene, å gå bort fra å skille mellom psykotiske erfaringer og vanlige opplevelser – og å se vrangforestillinger i sammenheng med selvfølelse.

Sammen med Birchwood og Trower ga Chadwick i 1996 ut Cognitive Therapy for Delusions, Voices and Paranoia, som beskrev en kunnskapsbasert tilnærming til behandling av psykoser. Nå foreligger Person-Based Cognitive Therapy for Distressing Psychosis (2006) på norsk under tittelen Personbasert kognitiv terapi ved psykoser. Det er verdt å merke seg den lille forskjellen mellom den engelske og den norske tittelen. Ordet «distressing» er tatt bort i den norske oversettelsen, noe som gjør at man mister budskapet som ligger i den engelske tittelen om at ikke alle psykoser er behandlingstrengende.

Nære beskrivelser

Boken gir en konkret beskrivelse av hvordan kognitiv terapi kan brukes som metode i arbeidet med psykoser. Det første kapittelet gir en kortfattet og god innføring i bakgrunnen for behandlingsmodellen. Deretter handler det om etableringen av relasjonen mellom terapeut og pasient, hvor frivillighet og det å møte personen fremfor problemet er grunnleggende. Innebygget i en slik tilnærming ligger erkjennelsen av at vår måte å møte pasienter med psykoselidelser på ofte har vært direkte hemmende for å utvikle en god terapeutisk relasjon. Det er en jordnær fremstilling, med kliniske eksempler som ligger tett opp til en behandlingshverdag mange vil kjenne seg igjen i.

Chadwick beskriver en rammemodell for personbasert kognitiv terapi med utgangspunkt i pasientens perspektiv. Lesere som er kjent med de grunnleggende elementene i kognitiv terapi, vil kjenne igjen disse, her tilrettelagt for pasienter med lidelser innenfor psykosespekteret. Forfatteren omtaler arbeidet med å forstå symptomer for å redusere ubehaget ved psykoser. Mindfulness eller oppmerksomt nærvær har tatt det kognitive miljøet med storm de siste årene, og har også fått en sentral plass i forfatterens personbaserte tilnærming til behandling av psykoser. Han skriver om teknikker pasienter kan lære seg for å reagere annerledes på opplevelser som stemmer, tanker og indre forestillingsbilder. Her savner jeg nok en litt mer utdypende dokumentasjon av effekten av oppmerksomt nærvær ved psykoser.

Negative selvskjemaer

Chadwick tar også opp arbeid med negative skjemaer og selvaksept. Sentralt her er skillet mellom «selvet» og «selvopplevelser». Ett skjema beskrives som en kognitiv-emosjonell opplevelse ladet med eksplisitt og implisitt mening. Pasienter er opptatt av følelser og meningsforståelse. Målet når en arbeider med negative selvskjemaer, er å bli oppmerksom på hvordan man reagerer på dem, å akseptere at de eksisterer, å lære seg at negative selvskjemaer er opplevelser og ikke nødvendigvis sannheter – og å redusere frykten for negative skjematilstander. Litt enkelt sagt handler dette mye om å jobbe med sin indre kritiker for å redusere den negative effekten denne har. Forfatteren beskriver metoder som kan være nyttig for dette arbeidet.

Personbasert tilnærming kan også anvendes i grupper. Boken inneholder en praktisk fremstilling som beskriver terapeutiske faktorer: hvordan man setter sammen en gruppe, hvordan en kommer i gang, og hvordan en kan lede denne type grupper. Her bygger Chadwick mye på Irvin Yaloms arbeid om grunnleggende faktorer ved gruppeterapi. Det presiseres at tilbudet bygger på frivillighet, og Chadwick har viet flere sider til kriterier for utvelgelse og sammensetning av slike grupper. Denne delen blir likevel noe vag for meg. Det er ofte store individuelle forskjeller med hensyn til for eksempel symptomenes alvorlighetsgrad, evne til selvinnsikt og oppmerksomhetsfunksjon. Chadwick viser til at han ikke har noen faste ekskluderingskriterier, men gjøre en individuell vurdering. For meg blir det imidlertid uklart hvilke vurderinger Chadwick gjør på forhånd, og hva som gjøres når gruppen alt har startet.

I sammenheng med beskrivelsen av avslutningsfasen er det noen refleksjoner rundt pasienter og selvmord som det er verdt å merke seg: «Men til syvende og sist kan ikke terapeuter innen kognitiv terapi forhindre selvmord, og jeg tror at vi ville være mindre effektive som terapeuter hvis vi baserte oss på en overbevisning om at vi er i stand til å hindre det.» Det er godt å se at realistiske synspunkter på dette emnet nå begynner å komme frem i fagbøker.

Mye å hente

Jeg synes Personbasert kognitiv terapi ved psykoser er en god bok. Selv om en individualterapeutisk tilnærming ikke vil føre frem overfor alle pasienter, er det mye å hente for den som arbeider med psykoser. Boken inneholder mange nyttige eksempler fra den kliniske hverdagen, og viser at en personbasert tilnærming også innebærer at man noen ganger må avvike fra standard prosedyrer. Dette bør være en sentral bok for alle som jobber med lidelser innenfor psykosespekteret. Det burde også være noe å hente for den som jobber med andre typer problemer. Et annet aspekt ved personbasert kognitiv terapi ved psykoser er at den er i tråd med det overordnede prinsippet om at det er pasientens behov som skal legges til grunn for hvilke tjenester som gis, og hvordan de utformes. Terapi beskrives som et samarbeidsprosjekt hvor respekt og selvbestemmelsesrett står sentralt. Boken er lettlest, men den gir nok størst utbytte for lesere som har kjennskap til de grunnleggende elementene i kognitiv terapi fra før.

Anmeldt av Arne Repål