Om klient- og resultatstyrt praksis Ulvestad, Henriksen, Tuseth, Fjeldstad | Klienten – den glemte terapeut Brukerstyring i psykisk helsearbeid. Gyldendal, 2007. 388 sider

Boka handler om klient- og resultatstyrt praksis (KOR), og er skrevet av brukere av helsetjenester og fagfolk i fellesskap. Initiativtakerne er del av et tverrfaglig nettverk som arbeider for en klient- og resultatstyrt praksis i det norske fagfeltet. De er dypt inspirert av Scott Miller og Barry Duncan, som sammen med Mark A. Hubble står bak suksessen The Heart and Soul of Change: What Works in Therapy (American Psychological Association, 1999). Miller og Duncan har i en årrekke basert sine metoder og argumenter på resultatene av de siste 50 årene med klinisk forskning. På nettsiden www.talkingcure.com presenterer de sjenerøst artikler og forskingsresultater i en herlig miks. Barry Duncan har også bidratt med forord til Klienten – den glemte terapeut.

Enkle midler

KOR framhever at positive endringer i terapi skjer når samarbeidsrelasjonen er preget av tillit og positive følelser, rammen for behandling er helende i seg selv og når søkelyset flyttes fra spørsmål om hvordan terapeuten kurerer til hvordan personen kurerer seg selv.

Boka beskriver hvordan praktikere kan redusere frafall og bedre sine gjennomsnittlige resultater med opptil 60 prosent ved hjelp av to enkle spørreskjema. Det ene skjemaet er en forenklet utgave av OQ-45 som er et 45-items kartleggingsverktøy konstruert for å måle psykisk helse. Det er enkelt i bruk, men som med det meste her i verden, krever det innsats for å få det naturlig inn i praksishverdagen slik at det fungerer som et felles verktøy for terapeut og klient.

Det andre skjemaet er laget for å måle samarbeidsrelasjonen i timen. De fleste terapeuter svarer at de sjekker dette i samtalen, men når forskere faktisk ser nærmere etter, viser det seg at de ikke er så flinke som de tror. Dette skjemaet sikrer at timen inneholder det klienten faktisk trenger og ønsker å bruke tid på. Disse skjemaene er fritt tilgjengelige på nettsiden, et sympatisk trekk som viser noe av idealismen som er en viktig drivkraft i dette miljøet. Klienters teorier om endring kan også være inkompatible med den måten vi kan og bør jobbe på, og da er det vår oppgave å hjelpe dem videre til noen eller noe som passer bedre. Hvis vi bruker disse enkle verktøyene vil det gi oss et langt bedre utgangspunkt for å takle samarbeidsproblemer på en profesjonell og empatisk måte.

Annerledeshet som ressurs

Brukernes stemmer kommer tydelig fram i noen av kapitlene, og det er bra! Når historiene er godt formidlet, er også boka på sitt beste.

Endringsarbeidernes mot og vilje blir godt skildret, det fellesskapet som kan oppstå i en god relasjon når tida blir brukt på nyttige måter. Enkelheten og det praktiske skinner ofte gjennom, og det styrker boka. Som bruker har man lett for å gli inn en litt passiv forventning om at fagpersoner vet best. Selvfølgelig gjør de ikke det. De står alltid i fare for å bli kategoriske i tanken, i språket og i møtet med den enkelte.

Boka stiller betimelige spørsmål ved om vi klarer å organisere hjelpen vi gir gjennom psykisk helsevern på måter som er til beste for brukeren. Holder vi liv i myter om psykisk helse og uhelse på måter som hindrer utvikling og skaper unødige sperrer, for eksempel i forhold til arbeidslivet? Kanskje har vi noe å lære av den amerikanske kulturen på dette området? Amerikanerne er ofte bedre til å se på annerledeshet som en ressurs. Hele landet er bygget på annerledeshet og de har kanskje lettere for å tenke muligheter når vi ser problemer.

Opprør og byråkrati

«Gi meg en kelner, gi meg en måke, gi meg hva som helst, bare ikke en psykoterapeut.» Dette kunne godt vært starten på boka, men kommer først på side 254. Start gjerne der eller et annet sted som inspirerer deg. Dette er en hoppebok, ikke en bok du leser fra perm til perm. Spissformuleringer fra brukersida beskriver et behandlingsapparat og en terapeutkultur med en til tider overdreven og urealistisk tillit til sin egen tilnærming. Det finnes en viktig opprørsstemme i boka, og det liver veldig opp.

Boka inneholder en grundig gjennomgang av relevante systemer og lover, noe som gjør den til et nyttig oppslagsverk. Brukerstyring på norsk er paradoksalt nok litt byråkratisk drevet. Norge er kanskje den flinkeste i klassen når det gjelder planer og politiske intensjoner. Det er forvaltningen som har utarbeidet en del av det som er skrevet på dette feltet. Deler av boka preges også av det hederlige, men også litt tunge og teoretiske språket som er en del av denne kulturen.

Praksisbasert evidens

Boka er sterk på diskusjoner rundt forskning og hvordan vi bygger kunnskap. Budskapet om at endringens kunnskap er individuell heller enn universell, kommer klart fram. Dette balanseres godt ved at klient- og resultatstyrt praksis også hviler på de mest sentrale forskningsfunnene fra terapifeltet i de siste 50 årene. Det er inspirerende å tenke seg et psykisk helsevern der disse to enkle verktøyene bidrar til å styre prosessen i terapi og endringsarbeid. Bokas egne eksempler fra institusjonspraksis illustrerer hvordan behandlingen blir langt mer relevant, individuelt tilpasset og effektiv når klientene involveres mer. I en av casene økte institusjonen sin behandlingseffektivitet med over 300 prosent etter overgangen til klientstyrt praksis.

Arven fra Miller

Boka viser hvordan ulike fagmiljøer har innarbeidet verktøyene. De brukes både som individuelle feedbacksystemer og for å utvikle organisasjonen og fagarbeidet. Slike praksisnære eksempler på endringsarbeid er spennende og instruerende å lese om. De inspirerer også til egen utvikling. Arven fra Scott Millers måte å bringe forskningsmetoder og systematikk inn i terapien på er veldig tydelig.

Jeg savner eksempler på implementeringsprosesser med konkrete tips til gode grep for å få denne systematikken inn i et fagmiljø. Boka blir også litt lang og springende, med en god del gjentakelser av de grunnleggende modellene og faktaene som KOR bygger på.

Miller og Duncan har vist at effektiv behandling må vektlegge klientens kompetanse og erfaringer. Gjennom klient- og resultatstyrt praksis får vi et praktisk verktøy for å drive brukermedvirkning på individnivå i daglig klinisk arbeid. Denne boka kan være til god hjelp i dette arbeidet.

Anmeldt av Pål Nystuen