Innsiktsfullt og nyttig om terapi ved sorg og tap

Ruth Malkinson | Cognitive Grief Therapy: Constructing a Rational Meaning to Life Following Loss. W.W. Norton & Company, London, 2007, 288 sider

Relasjoner er sentralt i det å være menneske. Hele livet vil vi forme og omforme bånd til andre, og noen ganger også oppløse bånd. Men det er bare når en kjær dør, at forholdet må omorganiseres av den overlevende alene, med den avdøde som en indre, taus partner.

Tap kan være overveldende og traumatiske, og endre oss for alltid. Et tap kan få store konsekvenser for vår identitet, vår tilknytning til andre og vår personlige historie – og våre minner.

Når en kjær dør, innebærer det endringer på både det ytre og indre plan. Sorgprosessen innebærer at den etterlatte må reorganisere både tanker, følelser og atferd for å finne en måte å forme det livet på som nå ugjenkallelig har blitt endret ved dødsfallet. Samtidig innebærer sorgarbeidet også den smertefulle prosessen med å omorganisere forholdet til den avdøde, og finne ut hvordan man kan bygge opp et nytt indre psykologisk forhold. Sentralt i dette er ideen om fortsatt tilkytning – «a continuing bond» – til den avdøde, og en viktig utfordring er å finne en ny mening i livet uten den kjære.

Malkinsons bok viser hvordan begrepene å sørge, sorg og tap har sin spesifikke betydning. Sorg ved død er et universelt fenomen, men hvordan man sørger (mourning), vil bære betinget av det som er tradisjonen i den kultur, det samfunn og den religion man hører til. Sorgterapi må derfor også være sensitiv for slike variasjoner.

Boken har tre hovedtemaer: betydningen av fortsatte bånd til den avdøde og med særlig vekt på kompliserte sorgreaksjoner, tosporsmodellen for sorg utviklet av Rubin, og sorgterapi basert på Rational Emotive Behaviour Therapy. Modellen vektlegger et kognitivt-konstruktivistisk perspektiv der fortsatt indre tilknytning til avdøde og å gjenskape eller bygge opp en ny mening med livet etter tapet er grunnleggende.

Den første delen av boka presenterer det teoretiske grunnlaget for kognitiv sorgterapi og tosporsmodellen for tap og sorg. I del II illustreres det hvordan en kan anvende kognitiv sorgterapi, og del III er viet de vansker og utfordringer, men også muligheter for vekst og utvikling, som terapeuten stilles overfor i det smertefylte møtet med mennesker i sorg. Malkinson tar også opp hvordan en kan jobbe med par som er i sorg etter tapet av et barn, og hvordan en kan jobbe med familier som har mistet et medlem ved død. Hun er særlig opptatt av å utvikle modeller for behandling av etterlatte der dødsfallet skjer under traumatiske omstendigheter som ulykker, katastrofer, terror eller krig.

Del I: Det teoretiske grunnlaget

Denne delen av boken tar for seg det teoretiske og empiriske grunnlaget for sorgterapi med særlig vekt på Rubins tosporsmodell for tap og sorg. Sorg beskrives som forløpende langs to parallelle spor. Spor 1 har fokus på symptomer og funksjon etter et tap. Dette kan være depresjon, angst, somatiske plager, selvfølelse eller hvordan man fungerer i forhold til jobb og øvrig familie. Spor 2 vektlegger de relasjonelle sidene ved tapet; den indre representasjonen av den avdøde med de tilknyttede minnene, følelsene og tankene, og hvordan man kan konstruere en ny mening og et liv uten den avdøde samtidig som man gradvis også bygger opp et nytt indre forhold (continuing bond).

Kapitlene 2, 3 og 4 går igjennom nyere utvikling av terapeutiske modeller for sorg og tap, presenterer studier knyttet til henholdsvis interpersonlig terapi, atferdsterapi og kognitiv terapi, og hvordan modellene har blitt utviklet over tid. Forfatteren viser også til at selv om terapi kan være nyttig og virksomt, er det også tilfeller der terapi tvert imot kan gjøre vondt verre, og hun understreker betydningen av å kartlegge problemet og behov for hjelp før det settes inn en intervensjon.

Del II: Kognitiv sorgterapi

Denne delen beskriver selve terapimodellen. Kapittel 5 tar for seg vurdering og kartlegging både i forhold til tosporsmodellen og kartlegging av antakelser som vi kjenner fra tradisjonell kognitiv terapi. Det redegjøres for intervensjoner i akuttfasen, med vekt på informasjon og normalisering av reaksjoner på tap. Videre blir det beskrevet intervensjoner for terapi etter akuttfase, og til slutt i denne delen beskrives komplisert sorg og aktuelle intervensjoner. Dette kapittelet er skrevet sammen med Eliezer Witztum, Malkinsons kollega gjennom mange år.

De to siste kapitlene i denne delen beskriver hvordan en kan jobbe med familier enten det er par som har mistet et barn, eller familier som har mistet et medlem. Her belyses også reaksjoner hos besteforeldre – et felt som tidligere for en stor del har vært ignorert. Malkinson påpeker at besteforeldre ofte både sliter med sorgen over barnebarnet og er fortvilet og bekymrer seg for eget barn som har mistet sitt barn. Barnebarnet kan ses på som familiens fremtid eller ettermælet til slekten, og dødsfallet skaper et brudd med familiens fortsatte livslinje. Det ligger ofte en implisitt forventning om at besteforeldrene skal ta seg av de etterlatte foreldrene, og dermed sette sin egen sorg til side. De vil ofte føle hjelpeløshet når dette er en sorg de ikke kan lindre, og de ikke vet hvordan de kan hjelpe sine egne barn som lider.

Del III: Utfordringer og belastninger for terapeuten

Et særlig viktig kapittel i boken drøfter utfordringene det kan medføre for terapeuter å jobbe med et så belastende tema. Terapeuten kan ha en antakelse om at tapet og sorgen er så overveldende at det ikke er mulig å tilby noen form for hjelp. Dette kan føre til en følelse av hjelpeløshet og at en ikke har mulighet for, eller kompetanse til, å hjelpe. Malkinson understreker at døden og tapet er en irreversibel hendelse som er utenfor kontroll, men hvordan man forholder seg til tapet og veien videre i livet, er ikke en tapt sak. Det kan være mulig å påvirke situasjonen ved å hjelpe etterlatte til å konstruere en ny mening med døden eller livet.

Malkinson viser både hvordan arbeidet kan medføre sekundære stressreaksjoner særlig knyttet til angsten for at lignende traumatiske tap kan skje i terapeutens liv, eller angst for selv å dø. Hun viser også hvordan man gjennom arbeidet kan oppnå personlig og profesjonell vekst og utvikling, og illustrerer utfordringer man kan stå overfor når man både selv sliter med sorg og samtidig skal virke som terapeut i møtet med sørgende.

Rational Emotive Behaviour Therapy skiller mellom hensiktsmessige og rasjonelle antakelser på den ene siden og uhensiktsmessige og irrasjonelle antakelser knyttet til selvet, verden, livet og døden på den andre siden. Målet er en hensiktsmessig balanse der man til tross for bekymring for, og tanker om, død og lidelse likevel klarer å gå videre i livet. Dette er i motsetning til dødsangst som kan hindre videre vekst og fungering. Det drøftes også hvordan urealistiske eller irrasjonelle antakelser hos terapeuten kan føre til opplevd hjelpeløshet og utmattelse. Terapeuten må godta normale responser i møtet med mennesker i sorg. Målet i terapien er ikke å fjerne lidelsen som er en iboende del av sorgen, men å få frem hvordan en kan jobbe med irrasjonelle, ekstreme eller uhensiktsmessige antakelser som øker eller hindrer gradvis demping av lidelse. Det handler om å skape en ny mening med livet slik at man kan klare å leve videre, samtidig som man beholder et indre forhold til den avdøde.

Bokens form

Rational Emotive Behaviour Therapy har blitt kritisert for å underkjenne betydningen av følelser, og bokens språk og terapiens begrepsbruk kan ved første øyekast virke litt teknisk og fremmedgjørende. Leser man nærmere, vil man se at måten temaet presenteres på, gjennomgående er preget av dyp respekt for mennesker i kriser og sorg, samt varme og empati og et humanistisk perspektiv. Forfatteren forteller også om egne utfordringer og reaksjoner, og hvordan hun har måttet jobbe seg igjennom vanskelige prosesser. Målsettingen i terapi er ikke at livets smerte og angst alltid kan lindres eller fjernes, men å hjelpe mennesker til å leve videre og skape en mening og en fremtid, til tross for sorg, tap og lidelse.

Selv om forfatteren selv har kognitiv terapi som sitt utgangspunkt, er fremstillingen svært lite dogmatisk, og vil være av interesse også for de med en annen teoretis006B referanseramme. Med tanke på at både Aron Beck og Albert Ellis hadde sin skolering innenfor psykoanalytisk teori i utgangspunktet, er dette ikke overraskende. Modellene er ikke gjensidig utelukkende, men vektlegger forskjellige aspekter ved sorg og traumer, og intervensjonene får dermed forskjellig fokus. Dette er en god fremstilling av Rational Emotive Behaviour Therapy slik det ble utviklet av Albert Ellis. Omfattende referering til forskning og nyere studier gjør boken noe tyngre å lese, men gjør samtidig at leseren får god oversikt over et fagfelt i rivende utvikling. Boken er ingen manual for sorgterapi, men gjennom presentasjon av nyere forskning, terapeutiske modeller, kliniske vignetter og forfatterens betraktninger og erfaringer gir den inspirasjon og kunnskap til å gå inn i dette vanskelige og smertefylte temaet. De kliniske illustrasjonene gjør terapiformen levende, og gir et godt inntrykk av hvordan en slik terapiform kan anvendes i vanlig praksis.