For barn med angst

Philip C. Kendall, Kristin D. Martinsen og Simon-Peter Neumer | Mestringskatten. Kognitiv atferdsterapi for barn med angst Universitetsforlaget, 2006. Terapeutmanual 137 sider. Arbeidsbok 89 sider.

Mestringskatten er en norsk versjon av Philip Kendalls Coping Cat, som er et kognitivt atferdsterapeutisk behandlingsprogram for barn med angstlidelser. Coping Cat ble utviklet ved Child and Adolescent Anxiety Disorders Clinic at Temple University. Målgruppe for programmet er barn i alderen 7–12 år som har angstlidelser som sitt primære problem, hovedsakelig separasjonsangstforstyrrelse, sosial fobi og/eller generalisert angstforstyrrelse.

Mestringskatten inkluderer en rekke standard kognitive atferdsterapeutiske teknikker. Gjennom programmet lærer barna å differensiere mellom ulike følelser hos seg selv og andre for derved å kunne identifisere egen angst bedre. Barna lærer avspenningsøvelser som kan benyttes i situasjoner som er angstprovoserende, og det arbeides med å endre deres negative selvvurderinger, selvinstruksjoner, perfeksjonisme og selvfokus. Terapeut og foreldre søker å opptre som modeller i forhold til mestring av utfordringer. Barnet får opplæring i problemløsningsstrategier for å finne alternative løsninger til unngåelse. Sist, men ikke minst, arbeides det med endring av barnas forsterkningsbetingelser, blant annet ved at de lærer å belønne seg selv for delvis eller helt å nå egne mål.

Manual og arbeidsbok

Det er en manual for terapeuten og en arbeidsbok for barnet. Arbeidsboken er delt opp i 12 behandlingstimer. Hver av disse inneholder forslag til aktiviteter som barnet og terapeuten kan jobbe med. Det foreslås også oppgaver som barnet skal arbeide med hjemme til neste møte. Barnas arbeidsbok er illustrert med enkle svart-hvitt-tegninger. Utforming og illustrasjon er et spørsmål om smak og behag. Personlig syns jeg illustrasjonene blir litt kjedelige, sammenlignet med layout og illustrasjoner i andre, senere utviklede, angstbehandlingsprogram for barn, for eksempel de australske programmene Cool Kids (Lyneham, Abott, Wignall & Rapee, 2003) og Friends for Life (Barrett, 2005). En fordel med Mestringskatten sammenlignet med de andre programmene, spesielt for de yngste barna og for barn med ulike typer lærevansker, er imidlertid at Mestringskatten har mindre omfang av tekst som må leses.

For vurdering av barnas arbeidsbok fant jeg det nødvendig å innhente ekspertuttalelse. Jeg ba derfor min ti år gamle datter om å prøve noen av oppgavene i arbeidsboken. Hennes tilbakemelding var klar – dette var gøy! Om det er representativt for barns opplevelse av Mestringskatten, lover det godt for programmet.

Barnefokusert

Flere forskere har lagt vekt på hvordan og i hvor stor grad foreldre bør involveres i behandling av barn med angstlidelser. Kendall selv beskriver i en 2003-artikkel Coping Cat som et barnefokusert program. I Mestringskatten begrenses også foreldrenes deltakelse i behandlingen til to møter med terapeuten. Til sammenligning legger programmet Cool Kids (Rapee et al., 2006) opp til at foreldrene deltar i hver behandlingstime, delvis ved fellesmøter med foreldrene og barnet, og delvis ved egne møter for foreldrene. Foreldre ansees som viktige for å skape endring hos barn med angstlidelser. Klinisk erfaring tilsier også at en del foreldre bidrar til å opprettholde barnas problemer. Det kan ut fra dette være nødvendig å komplettere Mestringskatten med et mer omfattende foreldreprogram som terapeuten utformer selv eller som hentes fra andre angstbehandlingsmanualer.

Terapeutmanualen i Mestringskatten er inndelt i to deler, en teoretisk og en praktisk del. Den praktiske delen gir anvisninger og konkrete råd i forhold til formål, målsettinger og oppgaver for hver enkelt behandlingstime. I den teoretiske delen gis det innføring i behandlingsforskning, prinsipper for kognitiv atferdsterapi med barn med angstlidelser, fleksibel bruk av manualer og råd om håndtering av diverse tilleggsproblemer som kan forekomme hos barn med angstlidelser. Tre av kapitelene er skrevet spesielt med henblikk på norske forhold.

Ingen kokebok

Kognitiv atferdsterapi kan fortone seg som en forførende, lettfattelig og enkel behandlingstilnærming. Med en manual som Mestringskatten tilgjengelig på norsk kan det være fare for at en tyr til manualen uten grundig vurdering av det enkelte barnets behandlingsbehov eller at terapi reduseres til en mekanisk kokebok-tilnærming. Forfatterne av Mestringskatten framhever gjentatte ganger farene ved rigid og slavisk etterfølgelse av manualen. Det er terapeutens oppgave å tilpasse manualen til hver enkelt klient. Brukt riktig kan Mestringskatten, ifølge forfatterne, være et nyttig verktøy for å sikre god opplæring og behandlingskvalitet. Nødvendigheten av fleksibilitet, kreativitet og individuell tilpasning fremheves i tillegg til forståelse av kognitiv atferdsterapeutiske grunnprinsipper samt opplæring og veiledning i bruk av manualen.

Betydningen av prosessferdigheter kunne med fordel vært mer utdypet i manualen, gjerne gjennom eksempler på bruk av kommunikasjons- og alliansebyggende ferdigheter i terapeutisk arbeid med barn med angstforstyrrelser.

Nyttig i ulike livssituasjoner

Manualen inneholder et eget kapittel om barn med ulike typer tilleggsvansker (skolevegring, tvangstrekk, depresjon) og andre kompliserende faktorer (familieproblemer, skolevegring). Dette fant jeg svært positivt. Her fremkommer det at Mestringskatten kan benyttes overfor barn med ulike typer vansker og i ulike livssituasjoner, noe som er viktig sett i lys av at en stor andel barn med angstforstyrrelser har komorbide problemer, og/eller har vanskelige livssituasjoner. Diskusjonen omkring familieproblemer som kompliserende faktor kunne imidlertid også vært utvidet til å vise til programmets begrensninger. Det gis inntrykk av at det i familier med vold eller trusler om vold er tilstrekkelig å lære foreldre og barn strategier som «å gjenkjenne faresignalene, slik at barnet og forelderen kan gå til hver sin ende av huset og bli der til forelderen har kjølt seg ned». Jeg savner diskusjon og retningslinjer omkring når angstbehandlingsprogram med fokus på barna bør vente og direkte arbeid med foreldrene og/eller barnevernstiltak bør prioriteres for å skape nødvendige endringer i barnas livs- eller omsorgssituasjon.

I kapittelet om behandlingsforskning ville jeg ha foretrukket henvisninger til annen oversiktslitteratur hvor aktuelle instrumenter ble grundig presentert. Da kunne man i stedet brukt plass til å oppsummere sentrale temaer som ansees som nødvendige og nyttige for kartlegging av barn med angstforstyrrelser (diagnostiske vurderinger, vurdering av komorbide internaliserende og eksternaliserende lidelser, omfang og type unngåelsesatferd, tryggingsstrategier, familiens samspillsmønster, eventuelle angstproblemer hos foreldre etc.).

Gledelig oversettelse

Kognitiv atferdsterapi har gjennom en rekke forskningsstudier vist seg som en effektiv behandlingsform for barn med angstforstyrrelser. Coping Cat er den mest kjente og forskningsmessig best utprøvde manualen innenfor dette feltet. I forordet til terapeutmanualen angir forfatterne at formålet med å utgi Mestringskatten er «å gjøre et viktig behandlingsverktøy for barn og unge med angstlidelser tilgjengelig for norske terapeuter» og «å fremme bruk av forskningsbaserte tiltak i klinisk praksis». Det er svært positivt at behandlingsmanualen nå er tilgjengelig på norsk. Det er å håpe at Mestringskatten blir tatt i bruk av behandlere rundt om i Norge. Mestringskatten er, slik jeg ser det, et program som bør finnes hos terapeuter som arbeider med barn med angstforstyrrelser, enten de velger å bruke den som en idékatalog eller i større grad velger å følge strukturen og de angitte aktivitetene i manualen.