Stol på gruppen?

Jeg hadde fått min første jobb. Rusinstitusjonen jeg var kommet til, hadde i stillingsutlysningen vektlagt det prosessorienterte arbeidet med pasientene i terapigruppene. Som deltaker og pasient i en gruppeanalytisk gruppe over flere år gjennom studiet var jeg blitt tent på nettopp en slik jobb der vekten på grupper var det drivende elementet i behandlingen. Institusjonen var ledet av dyktige sosionomer som anla en helhetlig psykodynamisk forståelse og tenkning omkring ruspasientene og de mangefasetterte gruppeprosessene som foregikk i alle bauger og kanter på institusjonen. Pasientene hadde alle mer eller mindre alvorlige personlighetsforstyrrelser kombinert med ruslidelsen og andre symptomlidelser.

På biblioteket fant jeg førsteutgaven av Karteruds massive bok Gruppeanalyse og psykodynamisk gruppepsykoterapi, og jeg kjente igjen bokryggen i de fleste av behandlernes egne bokhyller. Førsteutgaven er fra 1999. Jeg hadde allerede fordypet meg i den nærmest skjønnlitterært velskrevne boken til den russisk-amerikanske psykiateren Irvin D. Yaloms The Theory and Practice of Group Psychotherapy. Dette var en bok jeg koste meg med, og jeg ble gledelig overrasket over å finne en like tykk murstein her på biblioteket på Toten. På norsk! Boken engasjerte, samtidig som jeg minnes den som mangelfullt redigert. Som om den bar preg av hastverk i skriveprosessen. Gledelig er det derfor at den nye utgaven virker strammere og betydelig gjennomarbeidet siden førsteutgaven. Jeg mener den er blitt svært god.

Den selvundersøkende kultur

Professor og psykiater Sigmund Karterud er en foregangsmann i feltet gruppeterapi i Norge, og er nok et kjent navn for de fleste gjennom sitt sterke engasjement i det psykiatriske fagfeltet. I tillegg til å utgi bøker er han dessuten påmeldt den offentlige debatten om psykisk helsevern. Nylig leste jeg i danske Weekendavisen hans faglige anbefalinger mot nedskjæring av lengden på tilbudet til dem med emosjonelt ustabile personlighetsforstyrrelser.

Karterud synes å ha vært rett mann til rett tid til å utfolde det gruppeanalytiske og gruppeterapeutiske miljøet her hjemme. Hans interesse og engasjement for området strekker seg tilbake til 1970-tallet, da han selv jobbet som lege på Ullevål 6b under ledelse av Herluf Thomstad, får vi lese i Gruppeanalyse. Vi blir tatt med på den radikale reisen inn i hvordan makten og organiseringen i de psykiatriske sykehusene i denne brytningstiden åpnet opp for en utvidet demokratisk og egalitær kultur. En slik holdningsendring i behandlingsideologien var en naturlig følge av at «terapeutiske samfunn» fikk et helt annet vekstgrunnlag etter både nazismens og fascismens fall i etterkrigstiden; det var også en reaksjon på tidligere tiders psykiatriske undertrykkende regimer. Nå var det et annet klima for fremtidsoptimisme i Vesten. Behandlingene vektla i større grad de sosiale relasjonenes betydning, både individuelt og i grupper. Dreiningen i behandlingene gikk fra en medisinsk modell mot at relasjoner, grupper og strukturer ble gjenstand for refleksjon og (selv)undersøkelse. Kommunikasjonen mellom individer, og i og mellom grupper, ble hjørnesteinen for de nye behandlingsformene. Det var i dette landskapet at gruppeanalysens stamfar Siegmund Heinrich Fuchs – omtalt som S.H. Foulkes – grunnla og utarbeidet det vi i dag kjenner som gruppeanalyse.

Hva er gruppeanalyse?

Bokens tittel tilsier at den også handler om psykodynamisk gruppepsykoterapi, men her ønsker jeg i hovedsak å si noe om gruppeanalysen, som er den mest «renskårne» formen for gruppepraksis. Slik jeg leser boken, er den psykodynamiske formen mer som gruppeanalyse med parametre, avarter og tilpasninger til det som betegnes som gruppeanalyse. Det er også spesielt Karteruds beskrivelser av fremveksten av gruppeanalysen som fanger min interesse ved gjenlesning av boken. Jeg synes gløden og beskrivelsene fra den tidlige tiden korresponderer godt med mine egne erfaringer i gruppe, ikke minst emosjonelle opplevelser og erfaringer fra å delta i eller å lede en gruppe, men som kan være vanskelig å sette ord på hva er. Det som kjennes, og det som er, men ikke like lett kan sies.

Hva er så gruppeanalyse? Det er ikke et enkelt og enhetlig svar på dette all den tid «… gruppeanalysen er en teori, praksis og sosial bevegelse» (s .16), men begrepet har sitt klare utspring fra Foulkes – en opprinnelig tysk-jødisk psykiater og psykoanalytiker.

Gruppeanalysens fødsel dateres ikke overraskende til 1946. Behovet for hjelp for de mange traumatiserte etter krigen var massivt, og de langvarige individuelle psykoanalysene egnet seg ikke for alle. Ulike former for gruppeterapi var allerede forsøkt, men det var først da Foulkes’ – som hadde flyktet til England allerede i 1933 – allsidige og energiske kraft fikk virke i London i etterkrigsårene, at gruppeanalysen både ble en samlende bevegelse og det ble utviklet en tenkning omkring det å arbeide klinisk med gruppeanalyse. Ikke minst gjennom stiftelsen av Group Analytic Society i 1952. Karterud skriver: «I årene etter krigen vekket Foulkes’ ideer tilstrekkelig resonans i fagmiljøet i London til at det kunne dannes den kjerne av personer som er nødvendig for et levedyktig gruppeselv» (s. 17). Inspirasjon fra både sosiologisk tenkning, især fra den poststrukturalistiske «Frankfurter-skolen» med vekt på ubevisste prosesser og fenomener i kulturen, samt gestaltpsykologi var naturlige og viktige ingredienser. Og sammen med psykoanalytisk tenkning – med dens vekt på ubevisste prosesser, forsvarsmekanismer, angst og overføringsfenomen – dannet disse tre retningene til sammen gruppeanalysens viktigste inspirasjonskilder.

Gjennom beskrivelser av Foulkes’ stasjonering som psykiater på The Northfield Military Neurosis Centre får vi blant annet historiske detaljer om de innledende og kreative forsøkene på å drive ulike typer grupper. Her samarbeidet han med kjente navn som Wilfred R. Bion, Tom Main og Pat de Maré. Det er fra dette militærsykehuset at begrepet «terapeutiske samfunn» ble skapt, noe som siden – og fortsatt – skulle prege både driften og synet på den psykososialt orienterte formen for psykiatrisk behandling. Sykehuset ble sett på som et sosialt system av samhandlende grupper, pasientene var både medaktører og samhandlere i utformingen av behandlingen, kommunikasjonen i sykehuset hadde frihet og åpenhet som idealer. Denne ideologien og tenkemåten lå til grunn da reformeringen av de norske psykiatriske sykehusene skjedde, og hadde altså sitt utspring ved psykiatrisk avdeling 6B for kvinner ved Ullevål sykehus i 1959 med psykiater Thomstad i spissen.

Karterud evner å formidle Foulkes’ glød og engasjement. Sett oppimot vår egen nåtidige til dels reduksjonistiske og byråkratiserte tidsånd, med forvitring av spesialisert faglig ledelse, virker etterkrigstiden som en periode med optimisme, behandlingsiver og troen på individets og gruppens terapeutiske potensial. «Trust the group!» var et utsagn som fanget Foulkes’ innstendige tro på gruppens helende potensialer under de rette rammebetingelsene. Men akkurat dette med å stole for blindt på gruppens helende, positive og terapeutiske potensial er noe Karterud setter under lupen; hva med gruppens destruktive sider og krefter? Dette får vi høre mye mer om, både gjennom teoretiske diskusjoner og klinisk-tekniske håndteringer av rammene for behandlingen. 

Hvordan ser gruppeanalytiske møter ut? La oss se på noen vesentlige punkter som Foulkes utarbeidet, og som i stor grad står seg i dagens gruppeanalyse. Dette gjelder endog hans aller tidligste arbeider fra å lede grupper midt på 1940-tallet. Jeg får naturligvis ikke gått i full detalj om dette, men ønsker å skissere noen punkter.

En typisk gruppestørrelse er omkring åtte pasienter som møtes ukentlig til halvannen times lange sesjoner. I motsetning til de første gruppene Foulkes ledet, er dagens grupper kjønnsheterogene, og det ukentlige gruppemøtet er i hovedsak pasientens eneste behandlingstilbud.

Karterud oppsummer Foulkes’ tidlige tenkning om behandlingssituasjonen: «Pasienten skal bringes ut av sin isolasjon og inn i en sosial situasjon der han kan uttrykke seg fritt, føle seg forstått og vise forståelse for andre … andre har samme type irrasjonell angst og «tåpelige» tanker som han selv … projektive fenomener florerer i gruppen … dypere ubevisst materiale (kan) komme lettere til overflaten …» (s. 27). Og gruppelederens – også kalt «dirigenten» (the conductor) – fremste oppgave er å «forstå og tolke overføringsmanifestasjoner» (s. 87) samt å «etablere og vedlikeholde den gruppeanalytiske situasjon» (s. 39) gjennom å avstå fra å lede og avstå fra forslag til temaer. Det er opp til gruppen der og da. Her og nå. «Dirigenten» streber etter å skape et dialogklima preget av en «gruppe-assosiasjons-metode» etter inspirasjon fra psykoanalysens frie assosiasjoner. Den kollektive motstanden i gruppen mot å gå inn i visse krevende eller smertefulle emner trenger å fortolkes, overføringsforhold blir kommentert, det blir vektlagt en kommunikasjonsfremmende holdning og med vekt på at gruppen reagerer som et hele. Med Foulkes’ søkelys på denne form for lederskap tenkte han at gruppen kunne utvikle seg og bli selvstendig og uavhengig, at den kunne være spontan med tanker, følelser og assosiasjoner, og at deltagerne – som i en psykoanalytisk behandling – kunne få åpenbart og korrigert sine selv- og objektrepresentasjoner (mine ord) som spilles ut i gruppen.

Individet gjennom gruppen

«Gruppeanalyse er behandling av individet gjennom gruppen» (s. 58). Slik jeg forstår Karterud, er dette et vesentlig gruppeanalytisk kjennetegn som var til stede allerede fra Foulkes’ tidlige tenkning. Fortolkninger av overføringsfenomen og samspill som utspiller seg her og nå, gjøres gjerne mot gruppen: «Jeg lurer på om forsentkommingen i dag kan være en reaksjon på hvordan du opplevde gruppen sist time …». Gruppeleder forsøker – når det trengs – å tydeliggjøre det emosjonelle og gjerne ubevisste samspillet som deltagerne har i gruppen overfor hverandre, og overfor gruppen som et hele. Etter som gruppen blir mer høytfungerende og oppnår høyere stadier av modenhet, overtar de individuelle deltagerne gruppelederens funksjon, og gruppeleder kan så trekke seg mer tilbake og la gruppen jobbe mer uten hans eller hennes verbale innblanding. Gruppelederens funksjon er blitt internalisert i deltagerne og dermed i gruppesamspillet.

Dette siste om internalisering er gjenkjennelig fra mine egne erfaringer som pasient i gruppeanalyse, blant annet det som Foulkes kaller det «overnaturlige» eller «magiske» som oppstår i gruppen. Grupperommet var et rom som andre, og de andre deltagerne var vanlige folk, allikevel fremstod både de, rommet og gruppelederen som ladet og fylt av mening, atmosfære og stemning da vi møttes. Gruppelederen satte seg ned og signaliserte med det at vi var i gang. Den gruppeanalytiske rammen tillater å slippe til det som psykoanalytikeren Winnicott har omtalt som «potensielt rom», et sted mellom realiteten og fantasien (Winnicott, 1971). Der terapien kan foregå. Jeg husker særlig hvor viktig det i lengre tid var å dypt og inderlig føle at gruppelederen kjente meg og oss, at jeg var viss på at han visste hva han gjorde, og at han på ett vis var hevet over oss. Idealisert, opphøyet og liksom allmektig. Da var det trygt nok å komme frem.

Formidling til fornøyelse og frustrasjon

Karterud selv har en enormt omfangsrik erfaring med grupper fra sine virksomme år – i sykehus, i privatpraksis, i utdanningsøyemed ved Institutt for gruppeanalyse- og gruppepsykoterapi og som underviser og lærer med artikler og bokutgivelser. Underveis i lesningen føler jeg at han er på hjemmebane. Hans engasjement smitter over og inspirerer meg til videre lesning og læring. Han har en god fortellerstemme, og det hele er formidlet på et svært godt norsk språk. Han leker og boltrer seg i gruppeterapien! Samtidig formidler han seg tidvis på en måte der han både er skråsikker og dominerende. For dette beundrer jeg ham når jeg er enig og blir begeistret, mens jeg i andre sammenhenger blir både opprørt, provosert og forbløffet. I slike partier har jeg tatt meg i å tenke: Denne mannen klarer å erte på seg gråstein! Karterud synes ikke alltid å ville moderere seg eller tilpasse seg en mer omgjengelig form der han kan kritisere uten å rakke ned på eksempelvis andre terapiretninger. Et forsonende trekk er imidlertid at han ikke bare sparker mot utvalgte syndebukker, som kleiniansk psykoanalytisk tenkning og objektrelasjonsterapi, men at «alle» får høre det eller gjennomgå fra hans tordentaler. Dermed kan et tips i lesningen av boken være at en kan ta med seg de skattene og den innsikten som Karterud deler av i rikt monn, uten at en sluker alt: En forsyner seg heller ikke med like mye av alt på et bugnende koldtbord.

Denne boken har fungert som, og vil nok fortsette å være, en grunnbok i utdanningen av gruppeanalytikere og psykodynamiske terapeuter i Norden. Karterud hevder selv i forordet at boken anlegger et grunnleggende idéhistorisk perspektiv, og at den ikke er oppskrift på hvordan drive gruppeanalyse. Den inneholder rikholdig litteratur på gruppeanalysens utvikling, konkret om rammebetingelser, og et eget lengre kapittel om «Moderne gruppeanalytisk psykoterapi». Sistnevnte er tett på klinikken gjennom 93 (!) kasuistikker som illustrerer dilemmaer og temaer innen den anvendte gruppeanalytiske behandlingsformen. På denne måten blir denne omfangsrike boken mer enn bare en innføring i gruppeanalyse, og en vil etter endt lesning antagelig føle seg nokså godt orientert om hva gruppeanalyse er, og hvordan den ser ut i praksis.

Boken er som nevnt svært omfangsrik med sine 613 sider inkludert referanseliste og register, og kanskje kunne noen av kapitlene vært sløyfet. For min del fenget ikke kapittelet om filosofi like sterkt som andre kapitler, men dette kan være en smakssak. For meg var det særlig innføringen i gruppeanalysens tidlige historie som begeistret. Og dette overrasket meg; jeg tenkte først at det var det klinisk nære kapittelet i slutten av boken med 93 kliniske vignetter som skulle fenge aller mest. Det siste kapittelet er svært godt skrevet, likevel var det altså Karteruds glød og gode beskrivelser av Foulkes som begeistret mest.

Oppsummert synes jeg boken er strålende ved at den er grundig, gjennomarbeidet, omfangsrik og velskrevet. Det er vitaliserende å føle og kjenne forfatterens livslange engasjement skinne gjennom i teksten. Jeg håper flere lar seg begeistre gjennom å lese boken og dessuten forsøke seg på det emosjonelt utfordrende og spennende feltet som gruppeanalyse og gruppeterapi er.