Problematisk/skadelig seksuell atferd

Bekymringsfull seksuell atferd blir ofte differensiert langs et kontinuum fra ok, sunn og naturlig seksuell atferd til problematisk seksuell atferd (PSA) og til skadelig seksuell atferd (SSA). Kontinuumet indikerer graden av alvorlighet og behovet for videre kartlegging, behandling, trygghetsplan eller annen oppfølging av barnet (Hackett, 2014; Hackett et al., 2021; Jensen, 2023b). Seksuell atferd som blir vurdert å ligge i sjiktet PSA, er ofte mer enkeltstående, sosialt upassende eller uønsket med hensyn til situasjonen. SSA er seksuell atferd som har tydelige elementer av mangelfullt samtykke og gjensidighet og bruk av fysisk vold eller makt-asymmetri i relasjonen, som for eksempel forskjeller i barnas alder, størrelse, modning eller sosiale status. SSA kan inkludere bruk av maktmidler som innesperring, binding, trusler og lokkemidler (Hackett, 2014; Jensen, 2023b).

Problematisk og skadelig seksuell atferd vil her videre defineres som seksuell atferd utført av barn og unge under 18 år som ikke er forventet ut fra alder, utvikling og kontekst. Det kan være seksuell atferd som er problematisk eller skadelig for barnet selv eller overfor yngre barn, jevnaldrende, voksne og/eller dyr. Den seksuelle atferden kan utøves der de involverte er fysisk til stede, med og uten kroppsberøring, og/eller den kan utøves ved bruk av teknologi, kunstig intelligens, sosiale medier og internett. (Definisjonen er inspirert av Allotey & Swann, 2022; Hackett et al., 2019; National Institute for Health and Care Excellence [NICE], 2016).

Forekomst

Barn i alle aldersgrupper (0–17 år) kan stå i fare for å utøve PSA og/eller SSA (Carson, 2022; Family Planning Queensland, 2005/2016; Hackett, 2014; Silovsky al., 2019). Vi har ingen oppdaterte internasjonale eller norske/nordiske tall på forekomst av seksuell atferd fordelt på hele definisjonskontinuumet for barn av ulike kjønn. Det mangler særlig forekomsttall for jenter, de yngste barna og for seksuell atferd i sjiktet ok, sunn og naturlig seksuell atferd til problematisk seksuell atferd. Kontinuumet for seksuell atferd hos barn, slik det er presentert i definisjonen her, brukes både i Storbritannia, Australia, New Zealand og Norge. Leseren bør likevel være oppmerksom på at internasjonal faglitteratur kan inkludere ulike definisjoner. Særlig i litteratur fra Nord-Amerika brukes begrepet problematisk seksuell atferd mer udifferensiert (se f.eks. Hunt et al., 2023; Jensen, 2023b).

For SSA viser internasjonal forskning at 30–70 % av seksuelle overgrep mot barn og unge utføres av andre mindreårige (Finkelhor et al., 2009; Gewirtz-Meydan & Finkelhor, 2020; Hackett, 2014). Blant unge som utøver SSA, er rundt 93–97 % gutter, som regel tenåringsgutter (Finkelhor et al., 2009; Hackett, 2014). Flere norske studier og rapporter viser til et relativt høyt innslag av bekymringsfull seksuell atferd tilsvarende SSA blant barn og unge (Bhuller & Røgeberg, 2022; Frøyland et al., 2023; Hafstad & Augusti, 2019; Jensen et al., 2016; Kripos, 2016, 2019). Samtidig med økt dokumentasjon på forekomst av SSA og økende oppslag i nasjonale og regionale medier har det vokst frem en bevissthet blant norske politikere og andre sentrale myndigheter om at barn med PSA/SSA-relatert problematikk hverken har vært godt nok identifisert, differensiert, håndtert eller blitt behandlet likeverdig (Askeland et al., 2017; Ericsson, 2021; Garbo & Kleive, 2015; Holt et al., 2016; Jensen et al., 2016). I løpet av det siste tiåret har de sentrale myndighetene derfor rettet oppmerksomheten mot og tilrettelagt for mer systematisk satsing både på forebygging overfor barn/unge og kompetanseoppbygging i praksisfeltet. Det er blant annet blitt etablert digitale lavterskeltilbud for ungdom og nasjonale/regionale fagnettverk og kompetanseutviklings-prosjekter i spesialisthelsetjenesten (Betanien sykehus, 2021; Helsedirektoratet, 2021, 2023a; Jensen et al., 2024; Skotheim, 2022).

EBPP når barn har utøvd PSA/SSA

Det er generelt svært mangelfull forskning på barn som har utøvd PSA eller SSA i norsk kontekst – både når det gjelder forekomst, identifisering, forløp, kartlegging og behandling. Det er den erfaringsbaserte kunnskapen som dominerer praksisfeltet (Jensen, 2023a, 2023b).

Evidensbasert psykologisk praksis (EBPP) eller kunnskapsbasert praksis, her definert etter prinsipperklæringen fra den amerikanske psykologforeningen (American Psychological Association [APA], 2006) og vedtatt av sentralstyret i Norsk psykologforening (2007), er en tredelt modell (se figur 1): Evidensbasert psykologisk praksis er å ta faglige avgjørelser basert på systematisk innhentet forskningsbasert kunnskap, erfaringsbasert kunnskap og pasientens ønsker og behov i en gitt situasjon.

Figur 1

Evidensbasert psykologisk praksis

Generelt inntar jeg som psykolog et holistisk, økologisk og utviklingsorientert perspektiv i klinisk arbeid og forskning på temaet barn og seksuell atferd. Dette er også i tråd med kontekst-elementet i figur 1 (APA, 2008; Sveriges Psykologförbund, 2020). Kontekst kan her forstås som tid, sted og situasjon der den seksuelle atferden har funnet sted, men det kan også være det afot arbeidet til psykologer bør inkludere både barnets individuelle og økologiske sårbarheter og styrker i vurdering, forståelse og håndtering av barnet og utøvd SSA (Association for the Treatment and Prevention of Sexual Abuse [ATSA], 2017, 2023; Jensen, 2023b; Quadara et al., 2020).

Problemstilling

I artikkelen setter jeg søkelyset på psykologers kliniske fagutøvelse, og forsøker å besvare hvordan EBPP og forskningskunnskap kan bidra til å forbedre kartleggings- og behandlingsarbeid med barn som har utøvd SSA. Mer spesifikt vil jeg prøve å svare på hva som er forskningsstatus, hvorfor vi trenger norsk forskning, og hva som er kunnskapsstatus for klinisk praksis – kartlegging, behandling og evaluering.

Motivasjonen for å skrive artikkelen er at jeg ønsker å bidra til at vi psykologer og eventuelt andre fagpersoner utvikler en større bevissthet rundt fagutvikling og forskning på fagområdet seksuell atferd blant barn, for eksempel hva bør kartlegges, hva fungerer i behandling, og hva bør utvikles videre for å oppnå best mulig effekt og nytte for barn og familier vi skal hjelpe innenfor rammen av norsk/nordisk kultur, lovverk og velferd (Jensen et al., 2020, 2022; Jensen, 2023a, 2023b).

Gjennomføring

Presentasjonen er basert på forfatterens opparbeidete kliniske kompetanse og erfaring gjennom over tretti år og på prosjekterfaring og doktorgradsarbeid. Jeg har klinisk erfaring fra kommunal psykologvirksomhet, fra arbeid på ungdomsinstitusjoner og med fosterhjem, fra spesialisthelsetjenesten (BUP/PHBU) og fra sakkyndig arbeid for politi, rettsvesen og fylkesnemnder. Fra 2016 har jeg vært en faglig ressurs eller prosjektleder for fire nasjonale fagutviklingsprosjekter på fagområdet seksuell atferd blant barn i Norge (Askeland et al., 2017; Betanien sykehus, 2021; Helsedirektoratet, 2021; Helse Vest, 2023; Jensen et al., 2024).

Kunnskapsgrunnlaget til artikkelen er basert på systematisk litteratursøk i forbindelse med arbeidet med doktorgradsavhandlingen (Jensen, 2023b, s. 218–219). Litteraturlisten er blitt supplert med et subjektivt utvalg av nyere faglitteratur hentet fra ulike kilder. Jeg tar primært utgangspunkt i forskning og resultater fra ulike studier og utvalg med barn/unge. Der det fortsatt er store forskningshull på barnesiden, har jeg supplert med relevant faglitteratur som omhandler voksen-populasjoner.

Barn er her definert som personer i alderen 0–17 år, om ikke annet er angitt. Det brede aldersspekteret er benyttet for å understreke utviklings- og rettighets-perspektivet som gjelder for alle barn, inkludert barn som har utsatt andre barn for PSA/SSA (Draugedalen, 2023; Jensen, 2023b).

Hva er forskningsstatus?

Dagens internasjonale forskningsstatus på PSA/SSA-feltet er preget av engelskspråklig SSA-forskning, særlig undersøkelser som gjelder tenåringsgutter og unge menn som oppholder seg på institusjoner, i fengsel eller får andre former for strafferettslig oppfølging (ATSA, 2023; Jensen, 2023b; Malvaso et al., 2020; McKibbin et al., 2023). Nyere studier viser at ulike former for PSA og SSA blant barn er mer utbredt, også her i Norge, enn det som kun offentlig registreres gjennom politi- og kriminalitetsstatistikk (Bakken, 2022; Gewirtz-Meydan & Finkelhor, 2020; Hellevik et al., 2023; Medietilsynet, 2020a, 2020b; Staksrud & Ólafsson, 2019). Fra virksomheter der psykologer i Norge møter barn og deres familier, for eksempel i spesialisthelsetjenesten (psykisk helsevern, habilitering, tverrfaglig spesialisert rusbehandling), har vi fortsatt ikke systematiske registreringer på antall barn/pasienter hvor PSA eller SSA har vært en del av deres utfordring og hjelpebehov.

Lokal forskning og fagutvikling

På PSA/SSA-fagområdet er det nå internasjonal konsensus om at vi trenger forskning og fagutvikling som er økologisk, helhetlig/holistisk, kultursensitiv og -informert (ATSA, 2017, 2023; Jensen, 2023a, 2023b; Quadara et al., 2020). Det kan være forskjeller på hvordan seksualitet og seksuell atferd omtales og håndteres i ulike samfunn og familier, særlig når det gjelder barn (Fanniff & Alexander, 2022). Det er også kulturelle ulikheter i hvordan barn i ulike land har tilgang på teknologi og dermed mulighet for å bli tilfeldig eller planlagt eksponert for porno (Children’s Commissioner, 2023; Staksrud & Ólafsson, 2019).

For PSA/SSA-feltet er det særlig behov for kulturinformert forskning og fagutvikling som tar utgangspunkt i den norske/nordiske velferdsmodellen, der for eksempel utviklingsperspektivet og poliklinisk/ambulant behandling fremfor straff av barn har en fremtredende plass (Jensen et al., 2020, 2022). Det å styrke forskning og fagutvikling tilpasset norsk/nordisk kontekst bør imidlertid ikke stå i veien for å bidra også internasjonalt når det gjelder felles problemer og utfordringer og med erfaringsutveksling.

Når en leser internasjonal faglitteratur om PSA/SSA, må en ellers være oppmerksom på at både seksuell og kriminell lavalder kan variere fra land til land (Child Rights International Network, 2024). Forskjellig lavalder kan påvirke utvikling av begreper, forståelse, usynliggjøring versus identifisering og respons overfor barn i ulike aldersgrupper (0–17 år) og videre hva forskning og praksis retter søkelyset mot i de ulike landene (ATSA, 2023; Hunt et al., 2023; McPherson et al., 2023; Quadara et al., 2020). I Norge er kriminell lavalder 15 år, og som en naturlig følge har praksisfeltet for barn som har utøvd PSA/SSA, utviklet seg i retning forebygging og hjelpetiltak innenfor helse- og omsorgssporet. I Nord-Amerika og Storbritannia, derimot, der kriminell lavalder varierer mellom 8 og 12 år, ser vi oftere at mer juridiske, sakkyndige og rettslige modeller og perspektiver har dominert forskning og praksis, illustrert for eksempel av omfanget av forskning knyttet til rettssakskyndig arbeid, prediksjon av risiko og/eller til praksis der barn ofte blir plassert på institusjon eller i fengsel (Jensen, 2023a, 2023b; McCartan & Brown, 2019).

Kunnskap om klinisk arbeid

Basert på artikkelens kunnskapsgrunnlag skal jeg nærmere presentere kunnskapsstatus og kunnskapshull når det gjelder klinisk behandlingsarbeid overfor barn. Det er særlig behov for mer utdypende kartlegging og behandling for barn som er identifisert som utøvere av SSA, men tilsvarende behov kan også forekomme i enkelte kompliserte PSA-saker.

APA (2008) har som følge av prinsipperklæringen om EBBP (figur 1) valgt å konkretisere det overordnede behandlingsbegrepet med tre kjerneelementer for psykologers EBPP i forbindelse med barn: (a) kartleggingsmetodikk, (b) behandlingsmetodikk og (c) evaluering av prosess og utfall av behandling. Jeg har valgt å benytte denne strukturen i den videre presentasjonen av kunnskapsstatus og kunnskapshull for klinisk arbeid med barn og SSA.

Status for kartlegging av barn og PSA/SSA

Hvilke kartleggingsverktøy benytter psykologer, og hva vet vi om kunnskapsforankringen til verktøyene? Forskning på utvikling, evaluering og validering av fagverktøy er generelt et viktig element i EBPP (COSMIN, 2024; Evers et al., 2013). Hvis kartleggingsverktøy skal sies å inngå i EBPP, bør de helst ha vært systematisk evaluert av fagpersoner, barn og foresatte og samtidig være vurdert på måleegenskaper (jf. Jensen et al., 2022; Neumer et al., 2021; Nøkleby et al., 2020). For barn som har utøvd PSA/SSA, kan resultatet av en utdypende kartlegging ha viktige implikasjoner for oppfølgingen og behandlingen barnet og familien får, og for de sosiale restriksjonene og reguleringene som settes inn overfor barnet, for eksempel enetiltak på skolen, isolering og/eller straff. Basert på kartlegging vil også noen barn som har utøvd SSA, bli plassert utenfor hjemmet. Det kan innebære flytting og brudd med barnets naturlige nettverk som familie, venner og skole. Validerte og pålitelige verktøy er også viktige for å støtte opp om målet om likeverdig behandling for barn og familier i Norge uansett hvor de bor og hvilken fagutøver de møter, og for å unngå over- eller under-behandling (Jensen et al., 2022; Jensen, 2023b; ter Beek, 2018).

I doktorgradsavhandlingen (Jensen, 2023b) beskriver jeg hvordan det tidligere har vært en internasjonal forskningsmessig dominans og oppmerksomhet på prediksjonsverktøy for gjentakelsesfare av SSA hos ungdom. Resultatene av denne forskningen har ført til et skifte fra prediksjon av barns atferd til utvikling av mer kunnskapsinspirerte eller -informerte kartleggingsverktøy. Verktøyene har som formål å veilede og hjelpe fagpersoner til å strukturere innhenting av mer bredspektret og utdypende informasjon om barnet og familiens eventuelle behov for trygghets- og/eller behandlingsplan videre. McPherson et al.s (2023) systematiske kartleggingsoversikt oppsummerer at engelskspråklige kartleggingsverktøy og behandlingsmetoder for barn og SSA generelt mangler et forskningsbasert grunnlag, ved å ha uklare formål og målgrupper og være utydelige på hvilken arena og kulturell kontekst de kan benyttes i. Psykologer i praksisfeltet sitter altså i dag med store fagetiske utfordringer som må håndteres i møte med den enkelte pasient/familie. Dette merkes særlig for psykologer og andre profesjonelle som i praksis med barn og deres familie, ønsker, forventes og/eller er forpliktet til å utøve eller svare ut EBBP eller beste tilgjengelige kunnskap (Jensen, 2023b; Miccio-Fonseca & Rasmussen, 2018; Paton et al., 2024).

Praksisfeltet i Norge har lenge vært preget av idealisme, innovasjon og nybrottsarbeid. Utvikling, forskning og evaluering av kartleggingsverktøy overfor barn med PSA/SSA-problematikk forekommer fortsatt sjelden i norsk/nordisk kontekst (Borren & Skar, 2024; Jensen et al., 2022; Jensen, 2023b). Innenfor dette fagområdet er samtidig dagens diagnoser/akser lite entydige og heller ikke så hjelpsomme når psykologer skal utforme og velge videre behandling. Det finnes riktignok veiledende standarder for kartlegging og behandling utarbeidet av sentrale norske fagnettverk innenfor psykisk helsevern og habilitering, men disse dokumentene er foreløpig ikke formelt koordinerte eller normerte som nasjonalt veiledende. For psykologer og andre i klinisk arbeid har en ellers kun noen få, til dels noe overlappende og relativt lite forskningsbaserte eller evaluerte kartleggingsverktøy tilgjengelig, og disse er oversatt og hentet fra Storbritannia, Australia eller Nord-Amerika. I arbeidet med doktorgradsavhandlingen (Jensen, 2023b) så jeg derfor behovet for å utarbeide og gjøre tilgjengelig en mer verktøyuavhengig, visuell, holistisk, økologisk og utviklingsorientert vurderingsmodell til hjelp for fagpersoner ute i det norske praksisfeltet. Modellen i figur 2 (Jensen, 2023b, s. 82–84) viser hvilke tema, oppsummert fra avhandlingens kunnskapsgrunnlag, som kan inngå i kartlegging, vurdering og eventuell videre behandling av barn som er identifisert med SSA, eventuelt komplisert PSA.

For å styrke dagens praksis vektlegger modellen (figur 2) blant annet en fagutvikling og praksis henimot bredere kartlegging av barnets mulige traumeerfaringer, alvorlige livsbelastninger (adversive childhood experiences [ACE]) og heldøgns digitale aktivitet, for eksempel barnets forhold til porno. Videre fordrer modellen mer inkludering av familie og nettverk og en bredere vurdering av barnets utvikling og fungering (kognitiv, sosial, emosjonell, fysisk og seksuell) (Jensen, 2023b). Som psykolog kan du for eksempel sjekke ut med modellen om kartleggingen som er gjennomført, eventuelt kartleggingsverktøyet som er brukt eller som skal evalueres, synes å gi et helhetlig og utviklingsadekvat bilde av barnets og familiens behov for videre behandling, trygghetsplan eller annen oppfølging. Modellens tema må selvsagt jevnlig oppdateres i tråd med ny forskning eller konsensus om den skal forbli relevant.

Figur 2

Modell for vurdering av barn og problematisk/skadelig seksuell atferd

Avsluttende oppsummering

I artikkelen har jeg sett nærmere på de største kunnskapshullene og mulighets-temaene hvor psykologen, primært som kliniker eller forsker, kan bidra til å øke EBPP i kartlegging, behandling og evaluering av barn som har utøvd SSA. Psykologer må her primært ta ansvar for egen klinisk yrkesutøvelse i sitt arbeidsmiljø, men slik jeg vil oppsummere det, er det viktigste fremover at fine ord og krav om kunnskapsbasert praksis/EBPP i helsevirksomheter ikke bare formidles, men også etterleves og etterprøves på alle nivåer. Uten videre evaluering og forskning på feltet, særlig der det i dag er lavfrekvente pasientpopulasjoner, mangelfull eller lite relevant forskning, vil fagfeltet kunne stå igjen med i hovedsak erfaringsbasert kunnskap, med noe bidrag fra brukerkunnskap/brukermedvirkning. Hvis forskningsbasert kunnskap på et fagfelt er minimalt utviklet, vil det føre til en kritisk ubalanse i EBPP (jf. tredeling i figur 1). En ubalanse vil kunne føre til både under- og overbehandling, ineffektive tiltak og gal ressursbruk.

For psykologer, både som klinikere og forskere, vil det stadig være en utfordring at barn som har utøvd PSA/SSA, og som etter nærmere kartlegging viser behov for behandling, vil ha ulik motivasjon, alder-, utvikling- og familiefungering. Barna vil også være ulike og variere med hensyn til bakgrunn, forløp og fordeling av seksuell atferd og erfaring sett i en kontinuumsmodell. Den store variasjonen på individnivå vil gjøre det mindre hensiktsmessig å rette innsatsen mot å utvikle eller finne ett universalt kartleggingsverktøy, eller å utvikle og implementere en eller få behandlingsmetodikker, som skal ha som ambisjon å fange opp og imøtekomme de ulike hjelpe- og behandlingsbehovene til alle barn og familier på en mest mulig effektiv måte. For kliniske psykologer i møte med det enkelte barn og familien her i Norge vil det videre ut fra dagens kunnskapsstatus og internasjonale konsensus være mest forsvarlig å gjennomføre en bred kartlegging av barnet/konteksten der SSA er identifisert (jf. figur 2). For utvikling, evaluering og forskning som særlig gjelder forekomst, behandlingsprosesser og -tilnærminger, må vi nok i større grad ta ansvar for å drive forskningen frem selv i Norge/Norden, med tanke på de kulturelle forskjellene på organisering, holdning og praksis på PSA/SSA-feltet internasjonalt som jeg har beskrevet tidligere. Her hadde det vært formålstjenlig å etablere en felles nasjonal eller nordisk forskningsstrategi for å allokere kompetanse og ressurser best mulig. Inntil fagfeltet får utviklet mer forskning på og brukerkunnskap om PSA/SSA-spesifikke behandlingsprosesser, prosedyrer og eventuelt optimaliserte tilnærminger, bør kliniske psykologer med andre ord tilstrebe å jobbe best mulig kunnskapsinformert og transparent i lokal utforming, gjennomføring og evaluering av sitt kliniske arbeid.

Avslutningsvis er det viktig for meg å understreke at den overordnede hensikten med å forbedre psykologers kunnskapsbaserte praksis, altså å øke innslag av EBPP i kontakt, kartlegging, behandling og evaluering av barn som har utøvd PSA/SSA, er at psykologers kliniske praksis i større grad skal bidra til å redusere eller stoppe alle former for vold og overgrep rettet mot barn. Målet bør være at kontakt, kartlegging, behandling og evaluering av barn som har utøvd SSA eller komplisert PSA, bør utvikles og utformes ved bruk av best mulig tilgjengelig kunnskap og kvalitet, slik at samfunnet mer effektivt kan hjelpe disse unge personene til å unngå videre negativ og uønsket sosial eller seksuell atferd og utvikling. Jeg håper at artikkelen kan stimulere psykologer som klinikere, ledere og forskere til et tettere samarbeid, inkludert tverrfaglig samarbeid, mot å etablere mer helhetlige utviklings- og forskningsprosjekter som prioriterer og retter innsatsen mot de største kunnskapshullene vi har i PSA/SSA-relatert praksis.