Helsearbeideren i skvis

HAR DU MERKET ET indre murrende ubehag knyttet til din arbeidssituasjon og yrkesutøvelse du ikke helt klarer å plassere? Her er en bok fra et knippe forfattere som ønsker å støtte sosialarbeidere og andre velferdsagenter i å våge å se mer av hele bildet. Stole på det vi opplever når vi føler oss i kvis mellom forventningene vi møter til vår yrkesutøvelse, og mulighetene vi har til å innfri dem innenfor dagens byråkratiske rammer. Eller når vi fornemmer diskrepans mellom hva som skjer i vårt daglige arbeid, og hvordan det beskrives av ledelsen. Forfatterne håper å oppmuntre oss til å bli litt mer brysomme arbeidstakere som våger å reise prinsipielle og praktiske spørsmål om velferdsstatens forvaltning av makt og moral.

Dette synes jeg er en strålende intensjon. Jeg har lenge tenkt at en ikke blir spesielt smart av å være en for lydig arbeidstaker.

Refleksjon og erfaring

Boka er skrevet av fire sosionomer og en psykolog, alle med forskningserfaring og lang tids interesse for disse temaene. Den baserer seg på forfatternes teoretiske refleksjoner rundt egen erfaring og mer formalisert empiri i form av kvalitative intervjuundersøkelser av sosialarbeidere og case-studier.

Forfatternes påstand er at vilkårene for sosialt arbeid har forandret seg, og at dette har hatt noen negative konsekvenser som vi trenger å bli mer bevisste på.

De stiller spørsmål ved begrepet brukermedvirkning, ved privatiseringen av moralske dilemma og ved vilkårene for maktkritikk. Psykologiens innflytelse i velferdsstaten, endringer i normative aspekter ved fagene våre og nytten av ekspertisesamfunnet er også sentrale temaer.

Rammefortellingen i boka handler om hvordan økningen i sosiale utgifter som andel av BNP fra 1980-årene av, sammen med en ny tidsånd – nyliberalismen – banet vei for innføringen av nye styringsformer utover på 1990-tallet. Denne reformbølgen tok sikte på å effektivisere offentlig sektor etter prinsipper fra privat sektor, og kalles gjerne New Public Management (NPM). Økonomiske incentiver skulle knyttes til oppfyllelse av definerte måltall, og faglige vurderinger og tiltak skulle veves tettere sammen med administrasjon og styring. Forfatterne hevder at makt og ansvar gradvis har skiftet fra politisk nivå til administrativt nivå, i form av en type «indirekte styring» som er vanskeligere å indentifisere.

Ubehagelige spørsmål

Ved siden av å beskrive selve styringsmodellen vektlegger forfatterne de kulturelle endringene som har gått parallelt – i synet på hva som forstås som idealmennesket. Denne kulturendringen, som startet på 1980-tallet i England og USA, har et individualistisk blikk på mennesket der idealet er mest mulig selvstyrte og initiativrike borgere. Språkbruken innenfor velferdsforvaltningen legger nå vekt på at «brukeren» skal ha «styrkede individuelle rettigheter», med mindre tvang og mer myndiggjøring. Borgeren er fri, men også tydeligere og tydeligere ansvarlig for sin egen suksess eller undergang.

Flere av bokas kapitler tar utgangspunkt i denne kulturendringen. Forfatterne hevder at vi har forlatt 1960- og 1970-tallets fokus på samfunnsskapte livsbetingelser og kollektive hjelpeordninger, og nå fremhever «arbeid med oss selv». De stiller det ubehagelige spørsmålet om våre profesjoner for ukritisk har blitt med på å forvalte disse verdiene, og at vi har fått stor innflytelse av å gjøre det. De spør om vi har sluttet å arbeide med endring av samfunnsbetingelser og heller begrenser oss til å jobbe med å frigjøre klienter fra sin egen mentale fastlåsthet. Om vi har blitt med på å forlate omsorgsbegrepet til fordel for ansvarsprinsippet.

I sitt kapittel om brukermedvirkning stiller Solveig Botnen Eide spørsmålet om dagens ideal om brukermedvirkning er for sterkt preget av en idé om individet som autonomt og selvstendig. Når vi snakker om brukeren som en likeverdig helsetjenestekonsument, blir det, ifølge Eide, en løgn som underslår klientens sårbarhet og avhengighet av hjelperen. Tidvis lykkes hun med en ganske fornøyelig radbrekking av populære begreper innenfor velferdsforvaltningen – og etterlater ingen tvil om at kommunikasjons- og PR-byråene har gode tider under nyliberalismen. Hun viser også hvordan den uttalte ideen med begreper som «myndiggjøring» og «brukermedvirkning» i praksis ofte står i direkte motsetning til andre uttalte idealer som standardisering og sentralisering.

Nødvendig selvkritikk

I kapittel 5 retter Ole Jacob Madsen et kritisk blikk på psykologiens inntog i velferdsstaten, slik han også i tidligere arbeider har tatt det jeg mener er et nødvendig ansvar og selvkritikk på vegne av vår profesjon. Han er på ingen måte dogmatisk, og han er tydelig på at psykologiens rolle i velferdsstaten i det store og hele representerer et fremskritt. Samtidig diskuterer han utviklingen av normalitetsbegrepet, og spør om dette er i ferd med å bli for trangt. Han gir oss eksempler som viser at kvasipsykologiske forklaringer brukes ukritisk, i tide og utide, og på alle mulige områder. Han stiller spørsmål ved om vi har laget oss en idé om at barn er veldig skjøre. Om «den sårbare psyken» blir et altomfattende referansepunkt som bidrar til å skape unødvendig usikkerhet hos foreldre, og som til slutt rammer barna. Han påpeker det paradoksale i at selvfølelse og selvregulering stilles som krav til borgere i den moderne staten, samtidig som flere og flere faktisk trenger hjelp til å få det til og opplever hjelpen som god å få. Madsen konkluderer med at sosiale problemer synes å bli unndratt sin politiske og samfunnsmessige kontekst, og i stedet blir overlatt til velferdsstatens eksperter.

I forlengelsen av Madsens påpekning av den manglende forståelsen for strukturelle forhold børster Nicole Hennum i sitt kapittel støv av klassebegrepet innenfor barnevernsarbeid. I en tid med voksende økonomisk ulikhet mellom grupper av mennesker, blir jeg glad hver gang noen tør å gjøre det. Hennum argumenterer for at når sosial klasse og økonomisk posisjon utelukkende oppfattes som å bli reprodusert gjennom foreldrene, og når nevrovitenskapen brukes for å lage objektive standarder for tilstrekkelig omsorg, så glemmer vi at dette er moralske spørsmål som trenger åpne informerte debatter.

Fagpersonenes strev

For en gulvarbeider som meg er boka på sitt aller beste når den gjennom konkrete kasus viser hvordan den enkelte fagpersonen daglig strever for å finne ut hvordan hun skal forholde seg til seg selv og sitt arbeid i spenningsfeltet mellom faglighet, etikk, styringsincentiver og politikk. I kapittel 3 og 4 henter Bjørg Fossestøl og Randi Kroken eksemplene fra sosialtjenesten i NAV og barnevernet. Her forsøker de å vise hvordan de ansatte opplever en form for ansvarsoversvømmelse, der de skal møte enorm lidelse med påtvungne og utilstrekkelige rammer. Daglig må de forholde seg til spørsmålet om det er mulig å forene det formelle og det moralske ansvaret de opplever. Samtidig finnes det ikke noe forum for å reflektere rundt moralske dilemmaer – som verken anerkjennes eller ønskes diskutert på ledelsesnivå.

Fossestøl og Kroken viser hvordan målstyringen og enkle økonomiske incentiver har ført til at ledelsen gjennom et begrep som «accountability» har avgrenset og forenklet sitt moralske ansvar ned til å kun svare for målbare og prosedurale krav. Gjennom kvalitative intervjuer med fagpersoner viser forfatterne hvordan den enkelte gulvarbeider blir sittende igjen med en følelse av tilkortkommenhet og skam over sitt eget arbeid. Veien er meget kort her, tror jeg, før det vil kunne få konsekvenser for arbeidstakerens helse. Vi får selv lese hvordan informantene opplever et økende indre press til å rasjonalisere rundt sin egen atferd – en atferd som de i utgangspunktet ikke står inne for – og hvordan de forholdsvis raskt er villige til å endre sin egen moralske praksis for å kunne leve med seg selv i hverdagen. Orker vi å erkjenne at vi kjenner oss igjen? Ja, jeg gjør i hvert fall det.

Bør ha makt

Dette en viktig bok. Men jeg er av den kritiske sorten, så helt fornøyd kan jeg ikke si meg. Tidvis rykker det i psykologen i meg, og jeg får flere steder lyst til å diskutere ansvar, grenser og maktutøvelse med sosialarbeiderne som portretteres. Det skrives aldri eksplisitt, men man kan fornemme en underliggende idé om at makt i seg selv er et onde, og at den skal avkles. Det mener jeg er en avsporing. Makt er noe vi har og bør ha. Problemet oppstår først når resultatene av maktutøvelsen er negativ, og når de som utøver makt, lyver om hva de egentlig gjør, og om hvorfor de gjør det. Mitt poeng er at makt skal utøves og grenser skal settes av faglige grunner. Og når økonomiske hensyn trumfer faglige hensyn – slik de av og til må – så bør man være ærlig nok til å la det være eksplisitt. Boka er på sitt aller beste nettopp når den synliggjør uærligheten rundt hva som gjøres og av hvilke grunner.

Boka kunne samtidig ha tjent på at rammefortellingen ble tydeligere fortalt. Med litt strammere regi kunne leseren fulgt de overordnede temaene fra rammefortellingen ned til enkelteksemplene fra praksis. Nå blir man ofte nødt til å trekke linjene selv. Flere steder framstår dessuten språket som litt oppstyltet og unødvendig komplisert. Klarhet er en dyd – ikke minst når man har noe viktig å formidle.

Presset av rammene

Mange av oss befinner seg daglig i paradoksale situasjoner der uttalte vakre mål står i direkte motsetning til incentiver for daglig drift. Der fine verdier om tverrfaglighet og mer hjelp til de mest sårbare, om forebyggende arbeid og fritt sykehusvalg ikke prioriteres når de viser seg å slå negativt ut på bunnlinja.

Og som fagfolk blir vi stående og forkynne selvstendig ansvar i en verden der strukturelle føringer stadig øker ulikhetene i folks livsbetingelser.

Som arbeidstakere er vi underlagt en individualistisk ideologi som sier at vi er selvstendig ansvarlig for jobben vi gjør. I altfor liten grad tematiserer vi at jobben vår er helt avhengig av de rammene vi er underlagt. Det er naivt å tro at vi ikke påvirkes av dette. Og det er enda mer naivt å tro at det ikke er en intendert konsekvens av de stadig nye reformene. Eller for å sitere Margareth Thatcher, en av nyliberalismens store forkjempere: «Economics are the method. But the object is to change the soul.»

Vi mennesker er som kjent ikke så gode til å håndtere kognitiv dissonans, og resultatene er ofte moralsk deprimerende. Når vi daglig tar oss selv i å måtte utføre arbeid vi ikke er sikre på om vi kan stå for – som å gi kortere eller mer lavfrekvent behandling enn det vi vet virker – så kneler vi raskt under presset. «Never underestimate the power of denial», sier en av karakterene i filmen «American beauty». Men er det noen som burde orke å tenke selv under dissonans, så er det psykologer. Jeg har lav toleranse for løgn, både i form av indre selvbedrag og i form av løgn i systemer, enten det kommer i form av triksing med produksjonstall eller påstander om at tilstrekkelig helsehjelp alltid er gitt. Og jeg mener at forfatterne her peker på et stort problem som i liten grad tas på alvor, og som sjelden settes ord på i dag.

Trenger debatt

Da trenger vi bøker som denne – som hjelper oss med å få et metaperspektiv på vår egen hverdag. Om vi klarer å løfte denne debatten, vil gevinsten være mer demokratiske systemer gjennom aktiv tilbakemelding oppover i systemet. Det vil gi realpolitiske debatter rundt ressursbruk, og ikke minst vil det kunne medføre bedre tjenester til brukere og bedre helse til sosialarbeideren. Om vi ikke klarer å snakke bedre om dette enn det vi gjør i dag, vil det koste både brukernes og de ansattes helse.