Godt om psykopati

PERSONLIGHETSFORSTYRRELSEN psykopati antas å være til stede hos 0,5–1 prosent av befolkningen og hos 15–25 prosent i en fengselspopulasjon, mens personer med psykopati antas å være ansvarlig for over 50 prosent av all alvorlig kriminalitet. Ingen annen enkeltstående lidelse er ansvarlig for så mye skade, noe som gjør at opplysning om og forskning på tilstanden er viktig.

Boken Psykopati er en enkel bok for de som ikke først og fremst kan mye om tilstanden fra før, den er rettet mot et langt bredere publikum. Allikevel er det en seriøs bok. Den går bakenfor de sensasjonelle fremstillingene og gir en faglig, men allment tilgjengelig introduksjon til psykopati – hva er det, og hva kan vi gjøre med det? Den har en overkommelig størrelse, og en designmessig utforming som gjør det behagelig å lese. Boken er skrevet for et skandinavisk publikum og kommer ut samtidig i Norge, Sverige og Danmark.

Tidlig oppdagelse

Boken har to hoveddeler: Den første halvdelen handler om begrepsmessige spørsmål som hva psykopati er. Det gis en lettfattelig innføring i hva som anses for å være sentrale trekk ved lidelsen, hvordan de kommer til uttrykk hos voksne, hvordan de utvikles fra barndom til voksen alder, om etiologi og om hvordan begrepet plasserer seg i moderne diagnosesystemer.

Hvordan en slik alvorlig personlighetsforstyrrelse kommer til uttrykk hos barn, er tema for Henrik Andershed og Catherine Tuvblad. Siden det er alminnelig enighet om at tilstanden er vanskelig å behandle, vil det være viktig å kunne identifisere den tidlig med tanke på tidlig intervensjon. Forskning på psykopatiske trekk hos barn er mildt sagt kontroversielt, selv om mange nå mener at de mest sentrale trekkene kan måles helt ned til treårsalderen. Det kan være mange grunner til å unngå begrepet psykopati i forbindelse med barn, men hvis en skal få gjort noe med en problematikk, er første steget å anerkjenne at den finnes.

Noen hevder at grunnen til at psykopati synes å være såpass stabilt over tid, er nettopp at vi ikke erkjenner det på et tidlig tidspunkt, og dermed ikke får gjort noe virkningsfullt med det. Imidlertid kan det være vel verdt å merke seg Cleckleys ord: «Sometimes, however, the child or adolescent will for a while behave in a way that would seem scarcely possible to anyone but the true psychopath and later change, becoming a normal and useful member of society.»

Viktige skillelinjer

Psykopati overlapper med de diagnostiske termene antisosial personlighetsforstyrrelse, slik man finner det i DSM-systemet, og dyssosial personlighetsforstyrrelse, slik man finner det i ICD-systemet. Begrepene er imidlertid ikke synonyme. En oversikt over likheter og forskjeller gis i kapittelet om komorbiditet og differensialdiagnostikk. Komorbiditet har stor klinisk betydning og byr på behandlingsmessige utfordringer og betydning for prognose. Det er svært viktig å kjenne til at begrepene ikke er synonyme, når man enten som kliniker eller som sakkyndig viser til forskningen og hva den viser om behandlingsprognose og eventuell tilbakefallsfare til antisosiale handlinger. Mye av forskningen tar utgangspunkt i DSM-diagnosen antisosial personlighetsforstyrrelse, og da blir både behandlingsrespons og prognose noe annet enn hva man får hvis man tar utgangspunkt i psykopati slik det er definert ved Hares psykopatisjekkliste (PCL-R).

Viktige vurderinger

Bokens del II handler om praktisk anvendelse av diagnosen og implikasjoner. Dette er temaer som i stor grad er utelatt eller stemoderlig behandlet i mange lærebøker om temaet. David Cook gir oss et innblikk i vanskelighetene med å vurdere/diagnostisere psykopati. Dette er et viktig tema, siden konsekvensene av ikke å vurdere det kan være så alvorlige. Jeg tenker da først og fremst på saker der for eksempel løslatelse av kriminelle har ført til alvorlige konsekvenser for andre. Psykopatiens natur vanskeliggjør en god bedømmelse, idet glatthet, overflatisk sjarm, manipulering og lyving lett kan føre til underdiagnostisering. De samme trekkene gjør også at selvrapporteringsskjemaer ikke er til stor nytte i klinisk sammenheng. For å vurdere tilstedeværelsen av psykopatiske trekk er det obligatorisk med informasjon fra flere kilder. Cook gjennomgår syv trinn i vurderingen som nok kan være en nyttig strategi.

Henrik Belfrage tar også i sitt kapittel opp utfordringer som ligger i det å intervjue/vurdere en person med sterke psykopatiske trekk. I dette kapittelet gjennomgås PCL:SV (Psychopathy Checklist: Screening Version), som gir en god grunnstruktur for vurdering av psykopati. Forskjellige versjoner av Psychopathy Checklist er de mest brukte instrumentene for en strukturert vurdering av psykopati hos personer i fengsel og i rettspsykiatrien. Hvert av leddene blir her gjennomgått, og hvert av leddene har en liten klinisk illustrasjon fra virkeligheten knyttet til seg. Det fungerer godt, og for en som har jobbet på sikkerhetsavdeling og i rettspsykiatrien i lengre tid, fremstår alle eksemplene som velkjente. Belfrage tilrår også tydelig at man bør være to om utredningen, noe undertegnede er helt enig i. Han sier ikke noe om kjønn, dette kan også være et tema når man snakker om mennesker som både kan sjarmere og manipulere.

I retten og i terapi

Psykopati i retten er tema for Linda Gröning, Liselotte Pedersen og Knut Rypdal. I de fleste land vil ikke psykopati erkjennes som ansvarsbefriende eller straffeformildende omstendighet, heller ikke som grunnlag for sivilrettslig tvangsinnleggelse, men personen det gjelder, kan ha komorbide tilstander som kan utgjøre et grunnlag. Det foreligger en overbevisende mengde med forskning som gjør at det tas i betraktning ved risikovurderinger.

Endelig tas problemene med behandling opp av Caroline Logan. Evidensgrunnlaget for behandling av psykopati er mildt sagt beskjedent. Flere behandlingsformer har vært prøvd, men ingen kan i dag gi en enhetlig tilråding av behandlingsform for denne vanskelige problematikken. Tverrsektorielle samfunnsbeskyttende tiltak fremheves fremfor personlighetsendring. Det er bred enighet om at skadelig atferd kan være enklere å endre enn personlighetspatologi. Men drop-out er et vanlig problem, og man må være forberedt på at vedkommende vil sabotere behandlingen på forskjellige måter. Behandlingsmålene består i grove trekk av hva en tidligere sosionom på undertegnedes arbeidsplass uttrykte: «Det gjelder å få dem mer havan i hus.»

Oppsummeringsvis er dette en bok som gir en oversikt over mye av det vi vet om psykopati, og som også peker på hva vi ikke vet. Mange av bidragsyterne er innenfor den «tradisjonen» som mener at antisosialitet har fått for stor plass i diagnosen de senere tiår, og at vi må tilbake til «røttene» og se at antisosialitet kan være en naturlig følge – og ikke en del – av psykopati. Interessant er det da at alle kapitler åpner med en kasuistikk, og at alle kasusene som beskrives, er gnistrende antisosiale. Boken tar ikke mål av seg å være en fagbok for spesialister, men en nøktern og oppdatert fagbok for generalister og personer som ønske å forstå mer av en svært viktig problemstilling. Jeg antar at den vil fungere veldig godt som sådan.