Schizofrenibegrepet under press

GJENNOM STØRSTEDELEN AV mitt voksne liv har jeg hørt om schizofreni. Som pleiemedhjelper på Dikemark sykehus, som psykologistudent og som psykolog har jeg hørt schizofreni omtalt som om det var et naturgitt begrep. Kieran McNallys A Critical History of Schizophrenia fra 2016 rokker ved mye av det jeg tidligere har tenkt om schizofreni. Boken kunne gjerne hatt undertittelen: «Alt du vil vite om schizofreni, men ikke våger å spørre om». Den er urovekkende i sin grundige dokumentasjon av at begrepet og diagnosen schizofreni har vært bygget på temmelig tynn empirisk kunnskap. Grunnlaget for schizofreni, skriver McNally, har vitenskapelig sett vært så tynt at det er pussig at det har overlevd det 20. århundret i det hele tatt.

Som Titanic

Boken består av 9 kapitler i tillegg til introduksjon og et eget konklusjonsavsnitt. Gjennom totalt 256 sider utforsker forfatteren schizofrenibegrepet slik det oppsto og ble endret utallige ganger i perioden 1908 til 2000.

I 1908 introduserte psykiateren Eugen Bleuler begrepet schizofreni. I løpet av ca. 20 års tid erstattet dette Kraepelins begrep dementia praecox. I tiden som fulgte, skulle innholdet i Bleulers begrep endre seg utallige ganger. På løpende bånd skildrer McNally idiosynkratiske faglige oppfatninger, omskiftelige definisjoner, begrepets sosiale konsekvenser og de mange misforståelser som har omsluttet begrepet. Han siterer psykiateren D. Bannister, som beskrev schizofreni som: «a sematic Titanic, doomed before it sails – a concept so diffuse as to be unusable in a scientific context.» McNallys mål med boken er å gi en større historisk og kritisk forståelse av schizofrenibegrepet. Spørsmålet er om han når den målsettingen.

Tre myter

La oss først se på tre myter om schizofrenibegrepet som forfatteren tar for seg:

Myte nummer én var at schizofreni skulle bety splittet personlighet. Det er en grunnleggende misforståelse som fortsatt er levende. McNally dokumenter hvordan flere fagpersoner oversatte og tolket Bleulers idé om splittede psykiske funksjoner som et grunnsymptom på schizofreni over i splittet personlighet – som mange trodde Bleuler hadde ment. Bleuler omtalte aldri schizofreni som en splittet personlighet. Men noe av misforståelsen kan komme av tvetydighet i måten Bleuler uttrykte seg på skriftlig, ifølge McNally. Men på den måten ble jo også schizofreni riktig så spennende, ikke minst gjennom popularisering i pressen og underholdningssjangeren. Et kjent eksempel er boken Evas tre ansikter fra 1954 av psykiaterne Corbett Thigpen og Hervey Cleckley, som også var med på å skrive manus til filmen med samme navn som kom i 1957.

Myte nummer to var at Bleulers schizofrenibegrep skulle bestå av de fire A-er, det vil si forstyrrelser av både affekt, assosiasjoner, ambivalens og autisme. Dette er helt feil, ifølge McNally, som påpeker at Bleuler aldri skrev dette, og påviser en omfattende sirkelsitering fra en lærebok i psykiatri for sykepleiere som kom ut i 1960.

Den tredje myten var at katatoni var en grunnleggende subtype av schizofreni. Bleuler mente selv å kunne påvise det ved å peke på at mer enn halvparten av de inneliggende pasientene han var i kontakt med, hadde symptomer på katatoni. Men boken beskriver flere undersøkelser som har vist at katatoni som symptom nærmest har forsvunnet. For eksempel skrev David Rapaport allerede i 1945 at katatone psykoser er ekstremt sjeldne. Påstanden vakte få protester.

Uheldige personlighetstrekk

For den historie- og samfunnsinteresserte er bokens kapittel om de sosiale og moralsk fordømmende konsekvensene som schizofrenibegrepet skulle få, interessant. Schizofreni ble sterkt sammenkoblet med kriminalitet, avvikende seksualitet og negative personlige trekk.

Eksempelvis skrev psykiateren og forsker på kriminologi Karl Birnbaum i 1931 at han kunne identifisere to typer personer med schizofreni: den passivt usosiale og den kriminelle. En annen psykiater, Gilles (årstallet ikke nevnt), anså at: «matricide is the schizophrenogenic crime». Andre negative utslag var at fagpersoner lett koblet personer diagnostisert med schizofreni, med en rekke uheldige personlighetsmessige trekk. De var psykopater, asosiale, svake, mordere, enkle med mer. MacNally gir et tydelig bilde av at personer med schizofrenidiagnose som ikke holdt seg innenfor en moralkodeks, lett ble plassert i en ny subtype av ulike psykiatere. Avvikende seksualitet, homofili, transseksualitet og onani ble ofte forsøkt sammenkoblet med schizofreni uten at noen klarte å påvise kausalitet i noen som helst retning. Dette er viktig, men ikke spesielt lystelig historisk lesning av psykiatriske autoriteters herjinger med en særdeles sårbar gruppe mennesker.

Kameleonen schizofreni

Det sentrale temaet boken reiser, er schizofrenibegrepets gyldighet belyst ved et historisk tilbakeblikk. MacNally starter boken med kapitlet «Schizoidia: The Lexicon». Der gjennomgår han hvordan begrepet nærmest kameleonaktig ble forandret og uttrykt gjennom det 20. århundret. Samtidig ble personer som fikk diagnosen schizofreni, sammensmeltet med sin diagnose, noe som har blitt kalt «schizofrenisering». Ikke få fagfolk har uttrykt at vedkommende er schizofren, versus å si at vedkommende har en schizofren lidelse. Med slik språklig sjonglering er det kanskje ikke så rart at psykiske lidelser har vært sett på med skam og blitt fortiet. Det har nok langt sjeldnere vært uttrykt at vedkommende er diabetiker, de fleste har diabetes. Historisk sett har schizofreni blitt uttrykt på utallige vis i mangel på biologiske markører, ifølge forfatteren. Uttrykkene har vært mange i den engelske språkdrakten: schizoid, schizothymia reactiva, schistic, schizographie, schizophasia, schizophrenese schizoparalexia, schizopharagraphia, schizoparaphasia, for å nevne noen eksempler. MacNally skriver: «Such euponic terms appeared as symbolic incantations in a seemingly unassailble body of knowledge.» Også de utallige forsøkene på å foreta klassifiseringer av symptomer og å lage subtyper av schizofreni får bred plass i boken. Forfatteren ender opp med å si at de fleste forsøk har vært like mislykkede som de har vært tallrike. Her refereres ikke bare de mest antipsykiatriske talspersonene, men også tunge fagmiljøer. En rekke fagfolk og forskere har langt på vei erkjent at symptomer og subtyper har vist seg å være svært forskjelligartede. Fagpersoner har kommet med forskjellige forslag til kjernesymptomer og subtyper på schizofreni. Ulik diagnostisering har vist seg mellom fagpersoner, institusjoner, land, kontinenter og tidsperioder. Selv ikke pasientene har tilpasset seg forsøkene på å finne en slags kjerneschizofreni. Samme pasient diagnostisert med schizofreni har utvist forskjellige symptomer til forskjellig tid i sykdomsforløpet. Irriterende og slemme pasienter som ikke tilpasser seg klassifiseringen av dem, altså.

Forsøkene på klassifisering har altså vist seg vanskelige. I boken blir den anerkjente norske psykiater og forsker Rolv Gjessing sitert. I 1938 skrev han at det fantes (sub)typer av schizofreni som muligens ennå ikke var oppdaget. Som McNally skriver: «Each new classification that emerged simultaneously represented a critique and rejection of earlier forms.» Det er mulig at vi ser at de gjentatte forsøkene på å lage gyldige subtyper har kulminert i DSM-5-systemets avskaffelse av subkategorier av schizofreni. På deres hjemmeside står det:

Additionally, the diagnostic criteria no longer identify subtypes. Subtypes had been defined by the predominant symptom at the time of evaluation. But these were not helpful to clinicians because patients’ symptoms often changed from one subtype to another and presented overlapping subtype symptoms, which blurred distinctions among the five subtypes and decreased their validity.

(http://www.dsm5.org/Documents/Schizophrenia%20fact%20Sheet.pdf)

Tankevekkende – men tung

Lykkes McNally med sitt prosjekt? Langt på vei vil jeg si ja. Han presenterer en spennende og tankevekkende historie om schizofrenibegrepet. Problemene knyttet til validiteten av schizofreni ser ut til å ha vært enorme. Det gir grunnlag for å drøfte om det faktisk er et gyldig begrep. Jeg kan ikke se at forfatteren konkluderer på dette punktet, men han leverer en solid problematisering om schizofrenibegrepet som bør videreføres. Det kan hende at «psykoselidelser» er mer valid enn schizofreni.

Dersom noen frykter at boken er nok et antipsykiatrisk innlegg, så er den ikke det. Leseren blir systematisk ledet gjennom en merkelig og sammensatt historie som er godt dokumentert. Bare referansene utgjør 30 sider.

En svakhet ved boken er at den tidvis fremstår som noe tungt skrevet. Her er eksempel hentet fra side 24 og 25 i den elektroniske versjonen: «Ostensibly such apodictic and nonchalant didactic exposition shed light on both society and madness (and increased the authority and prestige of those who entertained it). Yet, in hindsight, unfalsifiable and often anachronistic diagnostic projection into fiction —including the ever -versatile fairy tale— ran in conjunction with ongoing epistemic difficulties experienced by those who sought to conceptualise schizophrenia.» Man skal ha et godt forhold til ordbøker eller Google translate for å tygge seg igjennom slike setninger. Kanskje det er anstrengelsen ved å produsere slike innviklede setninger som gjør at bokens pris for lesebrettutgaven er 975 og 650 kroner for selve boken. En annen svakhet er mangelen på illustrerende kasus, som kunne økt forståelsen for en del av de nokså kompliserte temaene som gjennomgås. Det hjelper ikke å være sprenglærd om man ikke klarer å formidle sitt budskap.

Men alt i alt er dette en interessant bok som avkler myter, fjerner hellige kuer og som bør lede til en selvransakende debatt om et begrep som for mange er en naturgitt selvfølgelighet. Debatten ser da også ut til å ha nådd flere miljøer. Blant annet skrev Per Bergsholm en grundig gjennomgang av psykosediagnostikk og schizofrenibegrepet under tittelen: «Forsvinner schizofreni? Psykosediagnostikkens fallitt» i Tidsskrift for Norsk Psykologforening 8/15 (s. 668–680). I forskning.no 10. februar i år var det en artikkel under tittelen: «Schizofreni bør avskaffes som diagnose», der flere nederlandske og danske forskere ytret seg svært kritisk til schizofrenibegrepet. Begrepets fremtid er uviss, og McNally gjør det ikke lettere for begrepet å overleve.