Utluftningen

Flere lovbrudd og en klinikkdrift som er i strid med loven på flere punkter.

Det var konklusjonen fra Kluge Advokatfirma i en rettslig vurdering av internklinikkene på Psykologisk institutt ved Universitetet i Oslo (UiO) i oktober. Den har allerede rukket å bli kritisert av blant andre tidligere direktør for juridisk avdeling i Legeforeningen Anne Kjersti Befring.

– Helseforetak neste

Tidligere leder på Psykologisk institutt ved UiO Kjetil Sundet sier til Psykologtidsskriftet at Kluge-rapporten avdekket flere brudd enn han hadde mistanke om.

– Det styrker min tro på at et fremtidig tilbud bør samordnes i et helseforetak, ikke administreres av instituttet selv med det behovet for alle rutiner og ordninger som nå er avdekket, sier han.

Den tidligere instituttlederen ser også positive momenter i Kluges vurdering.

– Det er betryggende at kvaliteten i studentbehandlingene ikke er kommentert som kritikkverdig. Rapporten støtter dermed at instituttet har lyktes med å ivareta et godt innhold i det psykoterapeutiske tilbudet til pasientene.

Innblikk i klinikk

En annen rapport, som kom 24. oktober, denne gang fra Enhet for intern revisjon ved Universitetet i Oslo, gir innblikk i driften av psykologklinikken:

Det kommer fram at 1 192 personer hadde tilgang til rommet der journaler ble oppbevart. Revisjonen mener drift og kontroll ikke har vært tilfredsstillende.

Internrevisjonen oppsummerer slik: «Helhetlig styring og kontroll ved virksomheten har ikke vært tilfredsstillende.»

Driften av studentklinikkene fikk søkelyset på seg etter at universitetsledelsen ville flytte klinikkene til Lovisenberg Diakonale Sykehus (LDS) i stedet for å ha dem lokalisert på universitetet. Dette reagerte ansatte klinikere og studenter kraftig på.

Han som har frontet flytteplanene, er Pål Kraft, leder av Psykologisk institutt.

Ansatt, tannlege

Pål Kraft (58) har en doktorgrad i psykologi, han har mastergrader i psykologi og sosiologi, og han er også bedriftsøkonom fra Handelshøyskolen BI. Der har han vært professor II i kommunikasjon og ledelse.

Kraft er i tillegg cand.odont.

Pål Kraft er ikke klinisk psykolog, det vil si at han ikke har psykologautorisasjon eller har studert ved profesjonsstudiet.

At instituttlederen er tannlege, har betydning i striden om studentklinikkene, mener førsteamanuensis ved Psykologisk institutt Marit Råbu.

– Universitetsdirektøren, rektor og viserektor er leger, instituttleder er tannlege i utgangspunktet, og ingen av dem later til å forstå problemet ved å bli underordnet leger, som er det som vil bli resultatet ved integrering i spesialisthelsetjenesten, skriver Råbu i en e-post til Psykologtidsskriftet.

Kraft kom til Psykologisk institutt i 2015 etter direktørjobb ved Sirus. Han ble den første instituttlederen som ikke er blitt valgt av kollegiet, men ansatt av universitetsledelsen.

Valgte instituttledere har gått tilbake til sine opprinnelige professorstillinger etter vervet som leder. Derfor har det vært vanskelig å ta tak i driften av klinikken, mener tidligere instituttleder Kjetil Sundet.

– Det som er kommet frem om driften av klinikkene de siste ukene, tydeliggjør at instituttet hadde behov for en ledelse fri for lojalitetsbinding til interne forhold og som evner å ta tak i vanskelige saker, sier Sundet.

Kommunikasjon

Det har stormet rundt instituttleder Kraft de siste månedene. Han har fått studentene imot seg.

Felix Koppe, leder for programutvalget for profesjon, mener årsaken til at konfliktene ved PSI i det siste er blitt så polariserte, kan være manglende kommunikasjon mellom instituttledelsen og studentene.

– Det har skapt en viss distanse mellom de forskjellige partene i konflikten. Vi har kommet inn i en uheldig angrep og forsvarsrytme.

Studentlederen peker på instituttlederen.

– Pål Kraft har fått mye personlig ansvar når prosessen går utenfor demokratiske organer. Han har vært mest i kommunikasjon oppover, gjerne i møter som ikke referatføres. Dette fører til usikkerhet rundt hvor og hvordan prosesser startet, hvor sakene står, og hvorvidt man faktisk har blitt representert, sier Koppe til Psykologtidsskriftet.

Professor Siri Gullestad, en av klinikklederne på Psykologisk institutt, er enig i at Pål Kraft har hatt en avgjørende rolle i striden.

– Ja, det er han som er hovedpersonen, det er ikke tvil om det.

– Hva vil du si om Pål Krafts rolle i striden om studentklinikkene?

– Han er en leder med en klar forståelse av sin styringsrett, en annen form for ledelse enn den mer dialogiske ledelsen som har vært ved universitetet. Denne opprydningen kunne Fanny Duckert, jeg eller Kjetil Sundet gjort, uten at det kom i konflikt med noe fagmiljø.

Justerte planer

Instituttledelsens opprinnelige forslag var at studentklinikken skulle samarbeide med Lovisenberg etter samme modell som universitetet i 15 år har hatt på Nic Waals Institutt / Lovisenberg for barne- og familiepraktikum. Altså utvide dette samarbeidet til også å gjelde en PSI-klinikk for voksne ved LDS.

– Dette møtte motstand fra voksenklinikerne ved PSI. De var bekymret for autonomien. Da justerte vi, i samråd med LDS, vårt forslag til å være slik at PSI kun skulle leie et lokale ved LDS og etablere en hundre prosent autonom voksenklinikk der. Altså bare flytte den klinikkdriften vi har i dag, fysisk til bedre lokaler. Dette er den modellen som er beskrevet i de siste styredokumentene, sier Kraft til Psykologtidsskriftet.

Klinikksjef Anne-Stine Meltzer ved Nic Waals Institutt / Lovisenberg Diakonale Sykehus opplyser til Psykologtidsskriftet at de har hatt et svært godt samarbeid med Psykologisk institutt om studentklinikken.

Instituttleder Kraft fremholder at når universitetsledelsen vedtok å stenge klinikken, sa de også at etablering av klinikk etter en slik modell var uaktuell.

– Man ønsket en modell der man kan trekke veksler på LDS’ system for kvalitetsforbedring og pasientsikkerhet.

– Ville du stenge klinikkene på dagen?

– Klinikkledelsen ved PSI ble ikke konsultert før klinikken ble stengt. Vi hadde ikke meldt inn dette behovet til ledelsen. Da den ble stengt, meldte vi inn at vi trodde vi kunne iverksette noen tiltak som medførte at den kunne komme raskt i gang igjen. I ettertid har vi sett at avvikene er mange flere og mer alvorlige enn vi hadde oversikt over på det tidspunktet, sier Kraft.

Klinikk-kultur

De siste ukenes medieoppslag har avdekket at striden om studentklinikkene trolig ikke er ny.

– Jeg mener det er viktig og bra med den utluftningen som nå skjer.

Det sier tidligere instituttleder og dekan ved Det samfunnsvitenskapelige institutt Fanny Duckert til Psykologtidsskriftet.

Ifølge henne har klinikkene alltid vært uavhengige arenaer.

– Man har ikke uten videre kunnet komme inn og stille spørsmål eller avkreve ting. De har vært autonome og relativt lukkede systemer, og det har vært vanskelig å finne ut hva som foregår, mener Duckert (se intervju side 1048).

Klinikkleder Siri Gullestad avviser overfor Psykologtidsskriftet at klinikkene har vært lukkede systemer og ikke drevet åpent nok.

Også andre kilder Psykologtidsskriftet har snakket med, forteller at striden er gammel.

Psykolog Jan Ketil Arnulf er professor ved Institutt for ledelse og organisasjon ved Handelshøyskolen BI og har særlig forsket på hvordan ledelse utøves og skapes.

På Psykologtidsskriftets spørsmål om hva han mener er årsaken til at konfliktene ved Psykologisk institutt i det siste er blitt så polariserte, svarer Arnulf:

– Det kan se ut til at interne faglige uenigheter på Psykologisk institutt i Oslo har pågått i flere tiår.

Ifølge Arnulf er den som påtar seg lovregulerte samfunnsoppdrag, selvsagt sårbar for at interne stridigheter blir juristmat.

– Jus og psykologi er sjelden en harmonisk kombinasjon.

Uten tilsyn

Studentklinikkene ble opprettet i 1975. Fylkeslege Jan Petter Odden hos Fylkesmannen i Oslo og Akershus opplyser til Psykologtidsskriftet at så vidt han vet har Fylkesmannen aldri utført tilsyn med internklinikkene ved UiO, i alle fall ikke de siste ti årene.

Da universitetsledelsen arbeidet med planene om å flytte klinikkene ut av huset, fantes det ifølge dekan Nils-Henrik von der Fehr ved Det samfunnsvitenskapelige fakultet ikke rapporter fra tilsyn som hadde gjennomgått klinikkene.

– Vi har aldri hatt en ordentlig faglig gjennomgang fra utenforstående myndigheter som har sjekket om alt er i orden. Det er et helt batteri av lover og forskrifter en klinikk skal forholde seg til, og vi måtte være helt sikre på at klinikkdriften var i samsvar med lovverket. Vi kom fram til at vi måtte gjøre noe, raskere enn vi i utgangspunktet hadde tenkt oss. Ansvaret for at dette er i orden, er det jo UiO som har, til syvende og sist, sier von der Fehr til Psykologtidsskriftet.

Universitetsledelsen har ifølge dekanen villet flytte klinikkene ut av huset og inn i et helseforetak fordi det er for krevende for en utdanningsinstitusjon å drifte denne formen for klinikk.

– Instituttledelsen har ønsket å drifte klinikken selv, men i andre lokaler, mens universitetsledelsen ønsker at helseforetaket også står for driften, sier von der Fehr.

Klinikkstormen nådde i løpet av de siste ukene toppen i Helsedepartementet.

Helseminister Bent Høie (H) skriver dette i en e-post til Psykologtidsskriftet om advokatfirmaet Kluges rapport:

– Jeg er kjent med saken. Departementet vil nå vurdere de ulike sidene, herunder forholdet til helselovgivningen.

Nyanserer

Et stridstema i konflikten om studentklinikkene har vært hva klinikklederne visste om ledelsens bekymringer om driften ved klinikkene, og når de visste det. Den 16. oktober sa klinikkleder Siri Gullestad til Khrono at instituttleder Pål Kraft ikke har tatt opp bekymringene sine knyttet til klinikkdriften med klinikkledere først. Leder for Psykologisk institutt Pål Kraft svarte at han forsøkte nettopp det, men at han ikke nådde fram.

Dokumentasjon fra møtevirksomheten ved Psykologisk institutt i juni tyder på at bekymring rundt klinikkene ble tatt opp i møter før Pål Kraft varslet oppover i systemet. Klinikkleder Siri Gullestad bekrefter til Psykologtidsskriftet at bekymringene ble tatt opp muntlig.

– Jeg fikk dette muntlig. Det var ikke meldt skriftlig som en bekymring, det var ikke tydelig nok. Det burde vært et brev til oss klinikkledere med innkalling til et møte med tittelen «Bekymring for klinikkene». Det har det ikke vært, sier Gullestad.

– Nå sier du at du hørte om bekymringene før Kraft slo alarm oppover i systemet. Dette er noe annet enn det du har sagt før?

– Ja, jeg kan nyansere det litt. Jeg hørte om bekymringene muntlig. Det burde vært skriftlig.

Juristmat

Tidlig i juni spurte instituttleder Pål Kraft Fylkesmannen om hva slags virksomhet studentklinikken ved Psykologisk institutt er, og hvilke lover som regulerer virksomheten, og hva slags systemansvar som følger av dette.

Rådet han fikk fra psykolog og seniorrådgiver Ingvild Stokke Engerdahl i helseavdelingen hos Fylkesmannen i Oslo og Akershus, er å ta stilling til om klinikken yter helsehjelp, og i så fall om det er spesialisthelsetjenester.

I svaret viser seniorrådgiveren til helsetilsynsloven § 3, 1. ledd om at Enhver som yter helse- og omsorgstjenester skal etablere et internkontrollsystem for virksomheten og sørge for at virksomheten og tjenester planlegges, utføres og vedlikeholdes i samsvar med krav fastsatt i eller i medhold av lover og forskrifter.

– Dette innebærer bl.a. at forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring i helse og omsorgstjenesten vil komme til anvendelse uavhengig av om dere kommer til at helsehjelpen blir vurdert som spesialisthelsetjenester, skriver seniorrådgiver Engerdahl til instituttleder Kraft.

Hun viser videre til at helsepersonelloven foruten bestemmelsen om forsvarlighet i § 4 også har «bestemmelser om systemansvar for å legge til rette for forsvarlige tjenester, jf. §§ 16 og 17».

– Pasient- og brukerrettighetsloven kommer til anvendelse uavhengig av om det ytes helsetjenester eller spesialisthelsetjenester, skriver Engerdahl og fortsetter:

– Dagens helselovgivning er langt mer detaljert og omfattende enn det som var gjeldende rett da studentklinikken startet opp. Vi vil anbefale dere å tenke på hvilke krav og føringer dere ville basert og drevet virksomheten etter dersom den skulle startet «i dag».

Psykologen hos Fylkesmannen avslutter brevet med å ønske instituttleder Pål Kraft lykke til.

Uttalelse, notat, rapport

Det kunne instituttlederen trenge, for det skulle storme kraftig i ukene som fulgte.

I sommer kom professor emeritus Aslak Syse ved Det juridiske fakultet med en fire siders uttalelse om studentklinikken, der han konkluderer med at den drives som en utdanningsklinikk, «regulert gjennom de generelt virkende helselovene».

Deretter kom Kluge Advokatfirma med sitt 45 siders notat der de konkluderte med avvik og mulige avvik fra flere lover og forskrifter: helsepersonelloven, helsetilsynsloven og kvalitetsforbedringsforskriften, pasient- og brukerrettighetsloven, pasientjournalloven, forskrift om IKT-standarder, forskrift om pasientjournaler, personopplysningsloven, helseregisterloven og helseforskningsloven.

Det har vært ulike reaksjoner på det som er kommet fram om studentklinikkene.

Tidligere direktør for juridisk avdeling i Legeforeningen Anne Kjersti Befring mener notatet fra Kluge Advokatfirma ikke kan brukes som begrunnelse for å stenge internklinikkene. Jusprofessor Hans Petter Graver mener universitetsledelsen overreagerte.

Førsteamanuensis ved Psykologisk institutt Marit Råbu kommenterer Kluge-rapporten slik:

– Selv om det har manglet noe på rutiner i internklinikkene, har det langt ifra vært fare for liv og helse. Det jobbes nå intenst med å få bedre rutiner, og så vidt jeg forstår er det meste rettet opp allerede. Befring, som er ekspert i helserett, er også kritisk til opphaussingen av resultatene fra Kluge-rapporten, skriver Råbu i en e-post til Psykologtidsskriftet.

Leder for voksenklinikk for integrativ psykoterapi, førsteamanuensis Kirsten Benum, skriver dette i en e-post den 22. oktober:

– Vi har fordelt oppgaver i akuttsituasjonen nå med å få til midlertidig drift av klinikkene av hensyn til pasientene og avtaler som er inngått, og av hensyn til studentenes studieprogresjon. Vi arbeider nå (også i dag søndag) med å lukke avvik i henhold til pålegg fra internrevisjonen og i samsvar med systemfeil angitt i Kluge-rapporten.

Leder for nevropsykologisk voksenklinikk ved Psykologisk institutt, førsteamanuensis Anne-Kristin Solbakk, svarer slik:

– Jeg tar rapporten fra advokatfirmaet Kluge på største alvor. Det arbeides med tiltak for å korrigere avvik fra helselovgivningen.

Leder for klinisk avdeling Ole André Solbakken henviser til universitetsledelsen. Det har foreløpig ikke lyktes å få et intervju med universitetsledelsen etter den siste utviklingen i saken.

– Opptrådt som tilsynsmyndighet

Universitetsledelsen har ifølge jusprofessor Aslak Syse opptrådt som tilsynsmyndighet, men uten forutgående undersøkelser.

– De stenger en virksomhet uten konkret begrunnelse i forkant. Dette har ikke skjedd tidligere, sier Syse til Psykologtidsskriftet.

– Men er det ikke slik at din rapport underbygger Kluges funn i sin siste rapport? Kan ikke forskjellen i konklusjon forklares med at Kluge i sin siste rapport har sett på helsepersonelloven, mens du så mest på lov knyttet til spesialisthelsetjeneste?

– Da jeg ble spurt av klinikkledelsen om å uttale meg om virksomheten, forelå en utredning fra Kluge og synspunkter fra ledelsen ved instituttet om at klinikkdriften var en spesialisthelsetjeneste. I all hovedsak var min vurdering knyttet til dette samt rutiner om blant annet journalføring. Når Kluge nå endrer standpunkt til dette hovedspørsmålet – hvor hører driften lovmessig hjemme? – så har Kluge nå falt ned på det standpunktet jeg forfektet i min vurdering, sier Syse, som understreker at spørsmålet om forsvarlighet er et sammensatt spørsmål.

– Til nå har knapt noen helsevirksomheter vært stengt på dagen. Tilsynsmyndigheter fastslår avvik som virksomheten må forholde seg til.

Prosessene

Striden om studentklinikkene har eskalert i løpet av høsten, og det er flere saker knyttet til den, blant annet behovet for praksisplasser, drift av studentklinikk, hvilket lovverk en studentklinikk er underlagt, faglig autonomi og forskning versus klinikk.

Karethe Hustad Hansen er leder for psykologisk fagutvalg ved UiO. Hun mener årsaken til at striden er blitt så polarisert, er at det er mange saker oppe på en gang, og at alle sakene er komplekse og vanskelige, der mye står på spill, både personlig og faglig, for de involverte partene.

– Sakene har blitt blandet sammen, og jeg opplever at det har vært forhastede og mangelfulle prosesser preget av mye usikkerhet. Dette gjør at folk havner i forsvar, og det er ikke et godt utgangspunkt for de nyanserte diskusjonene disse sakene trenger. Alle parter har selvfølgelig et visst ansvar for sine egne reaksjoner i enhver konflikt, men her synes jeg ledelsen har et særlig ansvar fordi det er de som forvalter prosessene.

Ønsker forskningssenter

Det synes som at alt startet med universitetets behov for praksisplasser for psykologstudenter. Gjennom kontakt mellom Lovisenberg og instituttleder Pål Kraft og Psykologisk institutt vokste det fram planer om å etablere et forskningssenter sammen.

– Det er et mål å etablere et nasjonalt ledende senter for klinisk psykologisk forskning innen fem år, og utvikle dette til en ledende internasjonal aktør innen ti år, skrev Kraft til instituttstyret i september.

Denne planen om et forskningssenter kommer fram i et brev om et strategisk samarbeid med Lovisenberg.

– Særlig ønsker man å ta opp det problemet at en betydelig andel av pasientene synes å ha begrenset nytte av dagens behandlingsmetoder, skriver Kraft, som i brevet opplyser at forskningssenteret skal være særlig tematisk fokusert på depresjon og komorbide lidelser.

Forskningen vil gjennomføres av forskere ved PSI og LDS, med pasientmaterialer fra LDS, og med en klinikknær profil som ivaretar brukerperspektivet i alle ledd, ifølge Krafts brev.

Foreløpig har planene kommet i skyggen av sterk strid om studentklinikkene ved Universitetet i Oslo.

Siri Gullestad har i etterkant ønsket å trekke sitatene og intervjuet i denne utgaven. Se hennes begrunnelse på side 1106.